王宇宏

瑞芬太尼與芬太尼靜脈麻醉在老年患者手術(shù)麻醉中的效果觀察

王宇宏①

目的：觀察比較瑞芬太尼與芬太尼兩種麻醉藥應(yīng)用在老年患者手術(shù)中的效果。方法：選擇本院2011年6月-2013年12月住院治療的76例老年患者，并按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組38例和對(duì)照組38例，其中觀察組患者采用瑞芬太尼靜脈麻醉，對(duì)照組患者采用芬太尼靜脈麻醉，對(duì)比分析兩組患者的麻醉效果。結(jié)果：觀察組和對(duì)照組患者分別進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后，其血壓和心率均低于麻醉誘導(dǎo)前。觀察組患者在插管后和切皮時(shí)無(wú)血壓及心率升高現(xiàn)象，拔管時(shí)出現(xiàn)血壓和心率比誘導(dǎo)后和手術(shù)結(jié)束時(shí)升高；對(duì)照組患者在插管后和切皮時(shí)血壓及心率均出現(xiàn)明顯升高，拔管時(shí)的血壓和心率與誘導(dǎo)后和手術(shù)結(jié)束時(shí)相比，無(wú)明顯變化。觀察組患者與對(duì)照組患者相比，其自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及出麻醉室的時(shí)間都要低于對(duì)照組時(shí)間，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：瑞芬太尼與芬太尼在用于老年患者手術(shù)麻醉時(shí)，瑞芬太尼的麻醉效果明顯要優(yōu)于較芬太尼，而且瑞芬太尼對(duì)患者身體影響較小，得到臨床推廣。

瑞芬太尼； 芬太尼； 老年患者； 麻醉

隨著時(shí)代的發(fā)展，我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人作為當(dāng)代是一個(gè)特殊的群體，其身體健康越來(lái)越應(yīng)引起全社會(huì)的關(guān)懷。由于年齡增長(zhǎng)，老年患者的臟腑器官發(fā)生生理功能下降，多器官出現(xiàn)退行性變。而當(dāng)進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，其手術(shù)的耐受性較差。機(jī)體對(duì)麻醉藥物的敏感度發(fā)生改變，代謝清除出現(xiàn)緩慢，就會(huì)導(dǎo)致發(fā)生肝腎功能衰竭，以及心率失?；蛱K醒延遲等癥狀。因此麻醉對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)，其風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較大。麻醉對(duì)于手術(shù)是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，麻醉的用量決定患者的應(yīng)激反應(yīng)，其有效用量需要對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生最小的影響[1-2]。相關(guān)報(bào)道指出，瑞芬太尼在用于老年患者手術(shù)麻醉時(shí)，具有作用時(shí)間長(zhǎng)、代謝快、對(duì)肝腎功能影響小的特點(diǎn)[3]。為觀察瑞芬太尼與芬太尼在老年患者手術(shù)中的麻醉效果，本研究對(duì)本院2012年6月-2013年4月住院治療的76例老年患者分別觀察了瑞芬太尼和芬太尼在手術(shù)麻醉中的效果，現(xiàn)將兩種藥物的麻醉效果比較報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇在本院進(jìn)行手術(shù)治療的老年患者76例，其中男46例，女30例，年齡（71±9.4）歲，平均72.52歲。所有患者在手術(shù)前均做好常規(guī)檢查，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)阿片類過(guò)敏史，無(wú)惡心嘔吐癥狀，半年內(nèi)未應(yīng)用任何治療心血管疾病的藥物以及阿片類藥物，無(wú)麻醉禁忌證，主要臟腑器官無(wú)異常。AsA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除具有嚴(yán)重心腦血管疾病患者，排除高血壓、糖尿病患者，排除精神異常、神經(jīng)疾患患者，排除拒絕進(jìn)入本觀察的患者。按照隨機(jī)數(shù)字法，將76例老年患者分為兩組，每組各38例。

1.2 方法 觀察組患者使用瑞芬太尼靜脈注射麻醉，對(duì)照組患者使用芬太尼靜脈注射麻醉。麻醉前所有患者均常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）以及二氧化碳分壓，術(shù)前準(zhǔn)備好面罩、氧氣、氣管導(dǎo)管、急救藥品等搶救措施。所有老年患者在麻醉前30 min肌肉注射魯米那鈉0.05～0.1 g，東莨菪堿0.2～0.4 mg。進(jìn)入手術(shù)室前30 min開放靜脈通道。進(jìn)行麻醉前，兩組患者均采用咪唑安定及丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，面罩給氧。通過(guò)循環(huán)監(jiān)測(cè)等判定麻醉深度。手術(shù)過(guò)程中采取持續(xù)性靜脈注射麻醉，瑞芬太尼輸入量為0.1～0.2 μg/（kg·min），異丙酚4～12 mg/（kg·h）；芬太尼輸入量為0.05～0.1 μg/（kg·min），異丙酚4～12 mg/（kg·h），每40分鐘追加維庫(kù)溴銨2 mg，以維持患者的肌松。所有患者麻醉過(guò)程中給予氣管插管維持機(jī)械通氣，維持生命體征基本平穩(wěn)，潮氣量控制在9 mL/kg，呼吸頻率控制在12次/min，呼氣末的二氧化碳分壓控制在40 mm Hg。手術(shù)結(jié)束后，麻醉即可停止，密切觀察手術(shù)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)患者情況，調(diào)節(jié)藥物用量。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，分別記錄好患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管前、插管后、拔管前、切皮時(shí)以及拔管時(shí)的血壓和心率，記錄患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除導(dǎo)管時(shí)間和離開麻醉室的時(shí)間，記錄患者的疼痛恢復(fù)時(shí)間。觀察術(shù)后24 h內(nèi)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)處理可能發(fā)生的不良情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年患者手術(shù)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)比較 觀察組患者在插管前后和拔管前后的血壓心率無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者在氣管插管后和拔管后血壓心率均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年患者手術(shù)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表1 兩組老年患者手術(shù)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P＜0.05

DBP（mm Hg）對(duì)照組（n=38）誘導(dǎo)前75.2±10.9122.7±11.475.9±8.8誘導(dǎo)后57.6±12.198.1±13.556.9±17.2插管后67.2±12.495.6±10.163.9±13.4切皮時(shí)70.1±14.298.5±17.168.4±10.7拔管后88.7±12.394.7±14.466.5±12.7觀察組（n=38）誘導(dǎo)前77.6±11.8126.8±15.776.1±13.3誘導(dǎo)后57.4±17.6*93.1±12.8*57.9±14.3*插管后88.4±10.9*134.2±14.2*87.6±11.6*切皮時(shí)84.6±13.5124.3±10.987.9±14.6拔管后87.2±11.290.2±13.691.2±14.1組別HR（次/min）SBP（mm Hg）

2.2 兩組患者麻醉恢復(fù)情況的比較 觀察組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管后時(shí)間和離開恢復(fù)室的時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉恢復(fù)情況比較（±s） min

表2 兩組患者麻醉恢復(fù)情況比較（±s） min

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3 討論

瑞芬太尼是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，是臨床常用的麻醉誘導(dǎo)和麻醉鎮(zhèn)痛藥，該藥是哌啶的衍生物，含有1個(gè)酯結(jié)構(gòu)，事具有選擇性的μ受體激動(dòng)劑[4-5]。該藥物在體內(nèi)極易被組織和血漿中的非特異性酯酶迅速的水解，具有起效快、時(shí)間短和易于控制劑量等優(yōu)點(diǎn)，其排泄途徑主要是腎臟，消除時(shí)不依賴腎臟功能[6-8]。常規(guī)劑量單次注射后到達(dá)峰值濃度的時(shí)間為1.5 min，滴注時(shí)間的長(zhǎng)短不會(huì)影響藥物的輸注半衰期，而且瑞芬太尼在體內(nèi)無(wú)蓄積作用，血漿最終消除半衰期僅為10～20 min，在體內(nèi)不會(huì)有殘留[9-10]。相比之下，芬太尼到達(dá)峰值濃度的時(shí)間為20 min，對(duì)于老年人的體液量來(lái)說(shuō)，瑞芬太尼的分布容量較小，廓清率低[11]。瑞芬太尼主要以肝外代謝為主，不受血漿膽堿酯酶的抑制或影響。從瑞芬太尼的化學(xué)結(jié)構(gòu)可以看出，它的哌啶環(huán)上連接一個(gè)酯結(jié)構(gòu)，因此很容易被組織和血液中的非特異性酯酶水解，水解廓清終末為T1/2-8.8～40 min。而瑞芬太尼的清除率能夠達(dá)到肝血流的數(shù)倍，藥物總體藥代動(dòng)力學(xué)正面，各年齡組的藥物半衰期基本相似，為3.7～5.4 min，其濃度的衰減符合三室模型分布半衰期為1 min，有效的藥物半衰期3～10 min[12-13]。與芬太尼相比，瑞芬太尼的血漿結(jié)合律為約70％，而且芬太尼的代謝主要以肝臟為主，代謝產(chǎn)物大約10％以原形藥由腎臟排出，其半衰期約3.7 h，并且隨著芬太尼的注射時(shí)間延長(zhǎng)，其藥物半衰期就會(huì)延長(zhǎng)。瑞芬太尼不會(huì)損傷肝腎功能，而對(duì)呼吸循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)的作用呈劑量依賴性[14]。停藥后，其藥效即刻可以終止，而且患者也能在短時(shí)間恢復(fù)。兩組藥物作比較，瑞芬太尼的患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管后和離開恢復(fù)室的時(shí)間均明顯少于芬太尼，不僅減輕了患者的痛苦，也減少了患者的開支，適合老年人麻醉應(yīng)用。在鎮(zhèn)痛效果方面，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為芬太尼的1.5～3倍[15]。臨床上評(píng)價(jià)患者的麻醉效果主要依據(jù)患者手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)和心血管影響程度。瑞芬太尼具有非常特殊的代謝方式，大約95％的瑞芬太尼都會(huì)經(jīng)尿代謝排出，幾乎不會(huì)影響到腎功能的改變[16]。盡管瑞芬太尼會(huì)發(fā)生代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積情況，但是瑞芬太尼基本上無(wú)阿片類效果，所以劑量的大小不會(huì)影響到腎功能的異常。而芬太尼的代謝不僅容易在體內(nèi)積聚，還會(huì)影響到患者的肝腎功能和呼吸心率功能，瑞芬太尼和芬太尼雖然在麻醉后的藥效都會(huì)降低，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，瑞芬太尼的變化更加緩和，而且瑞芬太尼可以推遲心肌的攣縮時(shí)間，提升心臟功能。由于老年人的特殊體質(zhì)，其臟器功能減退，麻醉時(shí)容易出現(xiàn)心律失?，F(xiàn)象，所以瑞芬太尼對(duì)于老年人的麻醉誘導(dǎo)和維持，效果更加明顯。觀察還發(fā)現(xiàn)，減少手術(shù)過(guò)程中異丙酚的用量時(shí)，應(yīng)用瑞芬太尼的患者術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥無(wú)明顯改變，明顯優(yōu)于芬太尼。

老年患者手術(shù)時(shí)應(yīng)用瑞芬太尼麻醉，其具有起效快、代謝好、蘇醒早、恢復(fù)快、肝腎功能無(wú)損傷等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上推廣使用。

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Observation of Remifentanil and Fentanyl Intravenous Anesthesia in Elderly Patients with the Effect of Operation/

WANG Yu-hong.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：077-079

Objective： To observe the effect of remifentanil and fentanyl two kinds of anesthesia in elderly patients in operation. Method： To select randomly 76 elderly patients in our hospital in 2012 June - 2013 April during the period of hospitalization， and randomly divide them into the observation group （38 cases） and control group （38 cases），the observation group with remifentanil intravenous anesthesia， the control group were treated by fentanyl intravenous anesthesia. To comparatively analyze anesthesia effect of two groups of patients. Result： The observation group and the control group patients were performed after induction of anesthesia， the blood pressure and heart rate were lower than those before anesthesia induction. The blood pressure and heart rate of the patients in observation group did not increase after intubation and skin incision， but increased after induction. The blood pressure and heart rate of the patients in control group increased after intubation and skin incision， but it was compared with the end of extubation， the change was not significant. Patients in the observation group compared with the control group of patients， the spontaneous breathing recovery time and extubation time and anesthesia room time was lower than that in the control group， the difference was significant （P＜0.05）. Conclusion： Remifentanil and fentanyl for anesthesia in elderly patients during the operation， the anesthetic effect of remifentanil is evidently better than fentanyl and remifentanil， less impact on the patient’s body， get the clinical promotion.

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.026

2014-12-03） （本文編輯：王宇）

①江蘇省東海縣人民醫(yī)院 江蘇 東海 222300

王宇宏

【Key words】 Remifentanil； Fentanyl； Elderly patient； Anesthesia

First-author’s address： Donghai County People’s Hospital， Donghai 222300， China