改良式大隱靜脈剝脫術(shù)的臨床研究

孫慶夏兆芳

(山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，250012)

大隱靜脈曲張是最常見(jiàn)的血管外科疾病，是由于深靜脈壓力增高，瓣膜功能不全，靜脈壁薄弱，從而使大隱靜脈瓣膜處瘤樣擴(kuò)張，使下肢淺靜脈與深靜脈匯合處的瓣膜失去“單向閥門(mén)”的作用，使下肢血流回流障礙，靜脈血液倒流，大隱靜脈淤血，從而使靜脈迂曲擴(kuò)張。大隱靜脈曲張發(fā)病率男性約15%，女性約35%[1]，其中約有70%的患者需要手術(shù)治療[2]，傳統(tǒng)手術(shù)方式是將大隱靜脈高位結(jié)扎，多個(gè)切口剝脫曲張靜脈，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥多，術(shù)后切口瘢痕多，影響美觀。我們根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)大隱靜脈的手術(shù)方式取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

選擇2007年1月～2014年10月在我院普外科接受手術(shù)治療的單純性下肢淺靜脈曲張患者43例,共48條下肢,其中男性18例,女性25例；年齡31～65歲，平均49歲。根據(jù)美國(guó)靜脈聯(lián)盟分類(lèi)[3],其中C2級(jí)20例,C3級(jí)～C4級(jí)16例,C5級(jí)～C6級(jí)12例。對(duì)照組24條下肢采用大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù),觀察組24條下肢行改良式大隱靜脈手術(shù),全部患者術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查排除深靜脈通暢性功能不全。兩組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著差異,兩組手術(shù)適應(yīng)證為單純大隱靜脈曲張及其屬支功能不全,深靜脈通暢,深靜脈瓣膜功能良好。

治療方法

麻醉方法：腰硬聯(lián)合麻醉。

對(duì)照組術(shù)式：大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù):①常規(guī)高位結(jié)扎大隱靜脈主干及5大屬支。②大隱靜脈向遠(yuǎn)心端插入剝脫器至膝上或膝下,取切口剝脫大隱靜脈。③膝下大隱靜脈及分支曲張血管分別取切口剝脫。7 d拆除腹股溝縫線,14 d拆除膝下切口縫線,彈力繃帶包扎患肢2周。

觀察組術(shù)式: 改良式大隱靜脈剝脫術(shù)：取血帶取血。①常規(guī)高位結(jié)扎大隱靜脈主干及5大屬支(結(jié)扎前自膝下向近端置入剝脫器再次確認(rèn)大隱靜脈)。②向遠(yuǎn)心端插入剝脫器至膝下，剝脫大隱靜脈,剝脫隧道即可注入脹麻液(腎上腺素、利多卡因、碳酸氫鈉)。③根據(jù)術(shù)前標(biāo)志,膝下深淺靜脈交通支點(diǎn)狀切口結(jié)扎,對(duì)于懷疑者術(shù)中彩超再次尋找并結(jié)扎，確保小腿段交通支血管結(jié)扎完全。④小腿中上段大隱靜脈點(diǎn)狀結(jié)扎剝脫，保留小腿下端與隱神經(jīng)伴行的大隱靜脈，踝部大隱靜脈起始端結(jié)扎，膝下表淺血管根據(jù)不同的情況應(yīng)用硬化劑、激光、電灼及縫扎方法。7 d拆除腹股溝縫線,14 d拆除膝下切口縫線,彈力繃帶包扎患肢2周。

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(切口感染或不愈合)。

治療結(jié)果

兩組患者靜脈曲張均獲得治愈。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1　對(duì)照組和觀察組臨床指標(biāo)對(duì)比( ±s)

討論

下肢淺靜脈曲張是下肢慢性靜脈功能不全的一種常見(jiàn)臨床表現(xiàn)[2]。1891年Trendelenburg首先采用大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù),1916年Holnans采用剝脫曲張靜脈術(shù)式,直到1938年Linton采用結(jié)扎交通支靜脈術(shù),形成治療原發(fā)性下肢靜脈曲張的經(jīng)典術(shù)式[3]。經(jīng)過(guò)近1個(gè)世紀(jì)的臨床應(yīng)用,Linton手術(shù)治療效果獲得肯定,但小腿部切口多、殘留疤痕明顯、影響美觀，并發(fā)癥如隱神經(jīng)損傷、切口感染、血腫較多發(fā)生。隨著社會(huì)的進(jìn)步,特別是近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,患者對(duì)生活質(zhì)量的要求也在提高。目前治療下肢靜脈曲張的微創(chuàng)手術(shù)方式主要包括:透光直視旋切術(shù)(TIPP)、靜脈腔內(nèi)的激光團(tuán)手術(shù) (EVLT)、靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)(NVUS)、腔鏡下交通支結(jié)扎術(shù)、硬化劑注射治療、曲張團(tuán)塊的連續(xù)縫扎(PCCS)及外周血干細(xì)胞移植等[3]。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口少、出血量少、術(shù)后恢復(fù)較快,大隱靜脈曲張手術(shù)必須做到標(biāo)本兼治，兼顧美觀，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)時(shí)代必須體現(xiàn)微創(chuàng)的理念，從近年的發(fā)展來(lái)看，我們?cè)谑中g(shù)中做到以下創(chuàng)新。①手術(shù)切口的改變：改變?cè)瓉?lái)的縱切口為橫切口，減少手術(shù)疤痕，增加美觀。②手術(shù)前特別注重深靜脈瓣膜的情況，重度的瓣膜功能不全給予帶戒術(shù)。③手術(shù)中在小腿膝下曲張明顯大隱靜脈置入探頭向近端引出，達(dá)到卵圓窩看大隱靜脈起始端，避免對(duì)深靜脈的誤傷誤扎。④股部血管抽剝后應(yīng)用脹麻液減少出血及疼痛。⑤膝下小腿段血管重視術(shù)前術(shù)中彩超的應(yīng)用，術(shù)中再次探查看交通支血管，保證確切結(jié)扎交通支血管。⑥重視小腿段隱神經(jīng)的保護(hù)，小腿段隱神經(jīng)與大隱靜脈伴行，在小腿段抽剝大隱靜脈對(duì)隱神經(jīng)的損傷是可能的，怎么樣最大限度地減少隱神經(jīng)的損傷，筆者采取分段結(jié)扎的辦法，最大限度地減少對(duì)神經(jīng)的損傷，同時(shí)保證手術(shù)質(zhì)量。⑦特別注重術(shù)后的調(diào)護(hù)，大隱靜脈手術(shù)對(duì)每一個(gè)血管外科醫(yī)生都是最基本的手術(shù)，但是筆者在文獻(xiàn)中也發(fā)現(xiàn)大隱靜脈手術(shù)的復(fù)發(fā)率約20%～30%，有的報(bào)道高達(dá)62%[4]，這是什么原因？將曲張的大隱靜脈剝脫掉，這是治標(biāo)而非治本，本是什么？本是疾病的根本，是原因，我們將調(diào)護(hù)作為治療和防止術(shù)后復(fù)發(fā)的根本，具體措施如下： ①建議拆除繃帶后每日?qǐng)?jiān)持穿著醫(yī)用彈力襪3～6個(gè)月，夜間休息時(shí)脫下。②術(shù)后患肢可能有輕度腫脹，為正?，F(xiàn)象，通常2～8周可緩解。如腫脹較嚴(yán)重可睡覺(jué)時(shí)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。③繃帶拆除后1周內(nèi)忌毛巾擦洗患肢，洗完澡后請(qǐng)用干凈毛巾吸干。根據(jù)恢復(fù)的情況術(shù)后1～2 個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。④3～6個(gè)月后日?；顒?dòng)可不必穿著醫(yī)用彈力襪，但需要長(zhǎng)時(shí)間站立活動(dòng)時(shí)建議穿著醫(yī)用彈力襪保護(hù)患肢，預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)。⑤出院后按時(shí)口服阿司匹林類(lèi)藥物1個(gè)月，1次/d，每次1片。輔助靜脈循環(huán)藥物按醫(yī)囑服用1個(gè)月左右后可停藥。如日后再次出現(xiàn)腿部腫脹酸痛等癥狀，可再次服用2～3周促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀。⑥術(shù)前有嚴(yán)重潰瘍的患者，術(shù)后需要積極的換藥處理，必要時(shí)做病理化驗(yàn)，可能需一至數(shù)月潰瘍逐步愈合；皮膚色素沉著可能需數(shù)年逐漸變淡。多年的經(jīng)驗(yàn)表明，只有切實(shí)做好調(diào)護(hù)工作，才能真正預(yù)防復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期(2014-12-24)