范育英 胡雯 李秋梅 陳利平510060廣州中山大學(xué)腫瘤防治中心鼻咽科

靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)在雙腔PICC置管術(shù)中的應(yīng)用

范育英 胡雯 李秋梅 陳利平
510060廣州中山大學(xué)腫瘤防治中心鼻咽科

目的：探討B(tài)超引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)結(jié)合靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)在腫瘤患者雙腔PICC置管中的應(yīng)用。方法：收治鼻咽癌患者106例，需置入雙腔PICC，在置管過程中采用B超引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)，并依據(jù)靜脈內(nèi)心電圖P波變化判斷導(dǎo)管頭端的位置，置管后，行X線攝片確定導(dǎo)管頭端位置。結(jié)果：患者均可發(fā)現(xiàn)P波變化，心電圖定位示入上腔靜脈率100％，導(dǎo)管在上腔靜脈(SVc)內(nèi)卻未出現(xiàn)P波變化0例(0％)，SVc外異位0例(0％)。置管后需重新調(diào)整導(dǎo)管頭端位置0例(0％)，X線攝片示PICC導(dǎo)管末端入上腔靜脈106例(100％)，理想頭端位(上腔靜脈下段)92例(86.8％)。結(jié)論：B超引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)結(jié)合靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)適合在腫瘤患者雙腔置管中應(yīng)用。建議免除X線攝片。

雙腔PICC；中心靜脈；靜脈內(nèi)心電圖

PICC憑借其安全性高、留置時間長等優(yōu)點，適用于大部分接受化療的腫瘤患者。雙腔PICC可同時輸注兩種藥物，不存在配伍禁忌，尤其適用于使用化療泵、需靜脈營養(yǎng)的腫瘤患者。PICC導(dǎo)管尖端的位置是置管成功的關(guān)鍵因素之一，對于延長導(dǎo)管使用時間至關(guān)重要，若不在上腔靜脈內(nèi)就失去中心靜脈導(dǎo)管價值，導(dǎo)管血流不暢，深靜脈血栓率高，繼發(fā)感染幾率增加等并發(fā)癥[1]。導(dǎo)管過深可致心律失常，心肌損傷，嚴(yán)重者引起心包填塞導(dǎo)致死亡。國內(nèi)有研究顯示，置入單腔PICC管(貝朗)采用靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)定位和X線定位，兩者結(jié)果無差異[2]。但ECG在雙腔PICC中的應(yīng)用暫無國內(nèi)數(shù)據(jù)。

資料與方法

2014年9月-2015年1月收治鼻咽癌患者106例，行雙腔PICC置管術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者因治療需要，經(jīng)主管醫(yī)生同意后，自愿置入雙腔PICC導(dǎo)管；基礎(chǔ)心電圖正常(正常竇性心律)，無安裝心臟起搏器，無置管禁忌證(如：D-D聚體不超過正常2倍，血小板計數(shù)正常等)；小學(xué)及以上文化，對相關(guān)宣教有理解能力；愿意配合置管維護(hù)、追蹤，并簽知情同意書。其中男80例，女26例，年齡(41.9±9.4)歲?；煼桨妇鶠镻F誘導(dǎo)化療，大劑量DDP靜脈輸注及5FU入化療泵持續(xù)120 h泵入。置管靜脈：右貴要靜脈86例(81.1％)，右肱靜脈8例(7.5％)，左貴要靜脈10例(9.4％)，左肱靜脈2例(1.9％)。

方法：①雙腔PICC置入的用物準(zhǔn)備：心電監(jiān)護(hù)儀及心電極板3個，心電轉(zhuǎn)換器1個，血管超聲引導(dǎo)系統(tǒng)STM結(jié)合smt微插管鞘套件，10 U/mL肝素液，利多卡因，注射器及生理鹽水；無菌導(dǎo)聯(lián)線1條，雙腔45 cm長PICC管(含有傳心電支撐導(dǎo)絲“J”型，導(dǎo)管前端不能修剪)。PICC穿刺包1個、注射器、B超機(jī)、止血帶、皮尺、透明輔料、氯已定消毒液、棉簽、中單、無菌手套、無菌輸液貼、紗布。②雙腔PICC置管前評估：評估患者的用藥方案、血管情況、檢查結(jié)果、過敏史等，核對醫(yī)囑，簽署知情同意書。由取得PICC置管證書經(jīng)驗豐富的專科護(hù)士進(jìn)行置管，操作者洗手，戴口罩、手術(shù)帽。物品準(zhǔn)備齊全，環(huán)境清潔明亮。③雙腔PICC置管前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者把雙上肢洗擦干凈，進(jìn)入有循環(huán)消毒機(jī)的置管室平臥，置管上肢外展與身體垂直90°。先用B超找右貴要靜脈，右肱靜脈備用，預(yù)測所需體表的長度并登記(實際置管長度以心內(nèi)心電圖P波變化來讀取數(shù))。如果右上肢失敗再換左上肢進(jìn)針。保證進(jìn)針1次1靜脈，1靜脈不進(jìn)針兩次。④雙腔PICC置管步驟：a.擺好體位后給患者上心電監(jiān)護(hù)，連接導(dǎo)聯(lián)線(RA，LA，LL)將心電轉(zhuǎn)換器連在RA與心電監(jiān)護(hù)儀中間，心電監(jiān)護(hù)調(diào)為監(jiān)護(hù)或手術(shù)模式，選擇Ⅱ?qū)?lián)，并觀察體表心電圖及P波。b.按照廣州中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院置管示教流程消毒、穿刺、送管。c.送管過頸內(nèi)靜脈角后，將無菌導(dǎo)聯(lián)線連接在支撐導(dǎo)絲尾端和心電轉(zhuǎn)換器上，將心電轉(zhuǎn)換器調(diào)至心內(nèi)心電圖，支撐導(dǎo)絲尾端全部推進(jìn)PICC導(dǎo)管內(nèi)。d.邊緩慢送管邊觀察P波的變化：如P波有升高，表示導(dǎo)管頭端已送入上腔靜脈，再減慢送管速度，觀察P波變化。e.找到CAJ點(P波升高的最大幅度或與QRS主波平齊時的導(dǎo)管刻度)，退回0.5～1 cm，撕除穿刺鞘。f.最后確認(rèn)導(dǎo)管置入刻度，撤支撐導(dǎo)絲，固定，拍X線片。⑤雙腔PICC置入后的護(hù)理：置管后14 d內(nèi)由專業(yè)培訓(xùn)后的護(hù)士進(jìn)行傷口情況的觀察與維護(hù)。換藥時間：第1天(24h)，第4天，第7天。登記內(nèi)容：對置管側(cè)臂圍、傷口滲血、傷口異常，手掌腫脹、機(jī)械性靜脈炎、過敏性皮炎、堵管、靜脈血栓、血管相關(guān)性感染登記統(tǒng)計。

結(jié)果

本調(diào)查的106例PICC置管中，均可發(fā)現(xiàn)P波變化，心電圖定位示入上腔靜脈106例(100％)，假陰性(即導(dǎo)管在SVc內(nèi)卻未出現(xiàn)P波變化)0例(0％)，上腔靜脈(SVc)外異位0例(0％)。此結(jié)果充分肯定了心電P波的敏感性。

表1 X線確定ECG定位導(dǎo)管頭端達(dá)標(biāo)效果(n=106)

X線攝片示PICC頭端在上腔靜脈106例(100％)，理想頭端位(上腔靜脈下段)86.8％，置管后需重新調(diào)整導(dǎo)管頭端位置0例(0％)。14 d內(nèi)無淋巴漏、神經(jīng)損傷、傷口感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，見表1。

討論

置管安全：置管護(hù)士需要熟悉心電圖。置管者在緩慢進(jìn)管時，當(dāng)發(fā)現(xiàn)P波從最高位逐漸下降時，表示導(dǎo)管已過竇房結(jié)；當(dāng)出現(xiàn)雙向P波倒置時，表示已入右心房。送管最好控制找到最高峰P波為止，不必要都看倒置雙向波。以免引起患者心慌、不適、惡心，損傷患者的心肌瓣膜。體表心電圖P波較低的患者，置管時P波可有6倍以上的增幅，但不一定與QRS波平齊。

PICC上頸的判斷與調(diào)節(jié)：若置管過程中發(fā)現(xiàn)PICC上頸，主要的方法是去枕，囑患者下巴盡量向同側(cè)鎖骨頭上窩壓折90°(可令助手幫忙托頭部)，導(dǎo)絲退出5～7 cm，導(dǎo)管退至鎖骨下靜脈內(nèi)，再緩慢送管。由于導(dǎo)管頭端無導(dǎo)絲支撐，較軟弱，過靜脈角時不易反頂回折。下巴能90°壓迫鎖骨上窩，也起到阻壓作用。對于頑固性上頸者，也可在鎖骨上窩用B超探頭找到血管直接壓下再送管。對于血管小或血液黏稠者，送管摩擦力大時可一邊推注生理鹽水一邊送管。導(dǎo)絲推進(jìn)時機(jī)最好是預(yù)測長度還剩7 cm時(成人上腔靜脈6～8 cm，平均7 cm)。由于外周血管小，靜脈瓣多。“J”導(dǎo)絲過早推進(jìn)可能出現(xiàn)進(jìn)出兩難。本調(diào)查中有6例上頸者是經(jīng)心電圖初步判斷沒進(jìn)上腔靜脈，現(xiàn)場借助B超找出異位上右頸，需要再次調(diào)送1～3次。

在PICC置管術(shù)中應(yīng)用靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)，是一種精準(zhǔn)、個體化的定位方法，具有便捷、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)點。靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)結(jié)合B超引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)適宜在腫瘤患者雙腔PICC置管中應(yīng)用。若采用靜脈內(nèi)心電圖定位法進(jìn)行PICC置管，可免拍X線。

[1] 莫平，盧振和，何榮芝，等.中心靜脈導(dǎo)管位置與新型靜脈內(nèi)心電圖[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(7)：569-571.

[2] 李秋梅，肖彩瓊，范育英，等.PICC在上腔靜脈內(nèi)留置期間管頭移位原因分析及對策[J].家庭護(hù)士，2007，5(9)：19-20.

App lication o f the intravenous ECG guidance in doub le lum en PICC catheterization

Fan Yuying，HuWen，LiQiumei，Chen Liping
Departmentofnasopharynx，Guangzhou Zhongshan University CancerPrevention and ControlCenter510060

Objective：To explore the application of B ultrasound guided improved dingle technology combined with intravenous ECG guidance in double lumen PICC catheterization of cancer patients.Methods：106 patients with nasopharynx cancer were selected.They required placementofdouble lumen PICC.B ultrasound guided improved dingle technologywasused in the process of catheterization.The conductor head end location was judged according to P wave change of intravenous ECG.After catheterization，giving X-ray determined the conductor head end location.Results：The Pwave changeswere found in all patients. ECG positioning showed that into the superior vena cava rate was 100％.0 cases(0％)had no Pwave change of catheter in the superior vena cava(SVc).0 cases(0％)was SVc outside ectopia.0 cases(0％)needed to reset conductor head end location after catheterization.X-ray showed that 106 cases(100％)of PICC conductor tail end into the superior vena cava，92 cases(86.8％)of idealhead end location(superior vena cava hypomere).Conclusion：B ultrasound guided improved dingle technology combined with intravenous ECG guidance is suitable for applying in double lumen catheterization of cancer patients.It suggests exempt the X-ray.

Double lumen PICC；Centralvein；IntravenousECG

book=128,ebook=130

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.22.86