腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效比較*

秦菊芳1，吳雅榮2

(1.江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇泰州225500

2.江蘇省丹陽(yáng)市人民醫(yī)院血液科，江蘇丹陽(yáng)212300)

摘要：目的：對(duì)比腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果。方法：選取我院近年來收治的85例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為觀察組(n=42)與對(duì)照組(n=43)，觀察組患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)治療，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開腹術(shù)治療。對(duì)兩組患者的臨床療效、圍術(shù)期指標(biāo)及相關(guān)并發(fā)癥情況進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組患者術(shù)中切口、術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，手術(shù)用時(shí)及住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生情況少于對(duì)照組患者，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：臨床應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，臨床效果顯著，且具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞:腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)；開腹手術(shù)；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石

文章編號(hào)：1006-6223(2015)12-2004-03

基金項(xiàng)目：*江蘇省衛(wèi)生廳科技項(xiàng)目,(編號(hào):Y201412)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

有報(bào)道指出[1]，膽囊結(jié)石屬于肝膽外科常見疾病，其臨床發(fā)病率可達(dá)12~18%，近年來我國(guó)人民群眾生活水平的不斷改善，由于飲食中高脂肪類食物的攝入及自然環(huán)境因素影響，使我國(guó)膽囊結(jié)石發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，其中約8~25%的患者除膽囊結(jié)石外還合并膽總管結(jié)石[1]。我院從2013年1月開始研究腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，取得了顯著臨床治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料:選取我院近年來收治的85例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為觀察組(n=42)與對(duì)照組(n=43)，所有患者均符合膽囊結(jié)石的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并排除嚴(yán)重心肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、過敏體質(zhì)、免疫功能低下及精神系統(tǒng)疾病等患者。觀察組患者中男18例，女24例；年齡34~73歲，平均(55.7±4.8)歲；病程4個(gè)月~11年，平均(3.6±1.8)年。對(duì)照組患者中男20例，女性23例；年齡36~74歲，平均(56.3±5.2)歲；病程6個(gè)月至9年，平均(3.5±2.1)年。兩組患者從年齡、性別、病程等各方面比較均無明顯差異(p>0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組開腹手術(shù):所有患者氣管插管全麻下手術(shù)，自右肋邊緣做斜切口，切口大小6~20cm。開腹后觀察膽囊與膽管結(jié)石情況，解剖卡洛氏三角(Calot's triangle)，將膽囊動(dòng)脈與膽囊管分離。結(jié)扎離斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管。分離膽囊與膽囊床，注意操作中的止血?？v向切開膽總管前壁1~2cm，石鉗清除其內(nèi)可見結(jié)石，清除完畢后應(yīng)用生理鹽水多次清洗膽總管，術(shù)畢應(yīng)用膽道鏡探查無殘存，膽總管末端常規(guī)留置T管，縫合膽總管，網(wǎng)膜孔留置引流管，術(shù)后28d左右去除T管[3]。

1.2.2觀察組腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù):所有患者氣管插管全麻下手術(shù)，術(shù)中患者取平臥體位，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)穿刺點(diǎn)為通用“四孔法”： 臍下1cm觀察孔，劍突下1cm術(shù)中主操作孔，肋緣下右鎖骨中線及右腋前線各0.5cm輔助操作孔。建立CO2氣腹，壓力維持在10~15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。在30度腹腔鏡下觀察腹腔，解剖卡洛氏三角，游離膽囊動(dòng)脈并切斷結(jié)扎止血。將膽囊自膽囊床上分離，常規(guī)電凝止血。在膽囊管上下1cm位置切開膽總管，將切口處管內(nèi)結(jié)石直接抓鉗清除，將膽道鏡自輔助操作孔進(jìn)入腹腔中，應(yīng)用抓鉗放入膽總管中，探查結(jié)石并取出。膽道鏡探查確定結(jié)石全部清除后，留置T管，縫合膽總管，網(wǎng)膜孔留置引流管，術(shù)后28d左右去除T管[4]。

1.3臨床觀察指標(biāo):統(tǒng)計(jì)所有患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)：術(shù)中切口大小、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、住院天數(shù)、治療總費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法:本研究數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，圍術(shù)期指標(biāo)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間進(jìn)行t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率采用百分比表示，組間進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)對(duì)比:觀察組患者術(shù)中切口、術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組，手術(shù)用時(shí)及住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)對(duì)比( ±s)

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比:觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，除1例患者出現(xiàn)膽漏外，無其他并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.63%，除5例患者出現(xiàn)切口感染外，無其他并發(fā)癥發(fā)生。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.052，P<0.05)。

3討論

現(xiàn)代有研究證實(shí)[5、6]，以往對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，常用的手術(shù)治療方法為開腹膽總管切開取石配合T管引流術(shù)，其具有術(shù)中視野清晰、易于掌握的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用較廣，但術(shù)中切口長(zhǎng)度、影響了術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致住院天數(shù)增多，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，腔鏡技術(shù)的不斷推陳出新，在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床治療中已開始將腹腔鏡應(yīng)用在手術(shù)中，通過多年來學(xué)者實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)可大大降低患者術(shù)中切口長(zhǎng)度，做為微創(chuàng)技術(shù)，大大提高了術(shù)后恢復(fù)速度，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。我院通過應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，觀察組患者的手術(shù)切口大小、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、住院天數(shù)等圍術(shù)期指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.0325，t=5.3697)。有研究表明[8]，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)，其手術(shù)成功率與開腹手術(shù)接近、其并發(fā)癥發(fā)生率亦不高，是臨床上公認(rèn)的微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選術(shù)式。

有學(xué)者經(jīng)過實(shí)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)中注意事項(xiàng)為：首先分離膽囊時(shí)要先牽引，之后切除，在外露膽總管前提下，手術(shù)視野更清晰[9]；在切開膽總管時(shí)，切口長(zhǎng)度要盡量小，可以方便清結(jié)石即可，以降低術(shù)畢對(duì)膽總管縫合并固定T管的難度，縫合時(shí)T管上下各一針即可[10]；所有清除結(jié)石操作要確保在膽道鏡下實(shí)施，避免視野不清條件下清除結(jié)石引起的膽管損傷；術(shù)中可輕按膽管外壁以利于膽道鏡清除結(jié)石[11]。

有研究表明[12]，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，前者較后者優(yōu)勢(shì)在于：開腹術(shù)后，由于術(shù)中切口較長(zhǎng)，損傷大，術(shù)后患者疼痛感較強(qiáng)，術(shù)后恢復(fù)漫長(zhǎng)，切口感染是常見的并發(fā)癥；而腹腔鏡手術(shù)中，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間大大縮短，并發(fā)癥少發(fā)。我院實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組患者僅出現(xiàn)1例膽漏，并未見切口感染病例，而對(duì)照組出現(xiàn)5例切口感染病例，并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)有利于降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，可提高手術(shù)安全性。

綜上所述,臨床應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，臨床效果顯著，且具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少發(fā)的特點(diǎn)，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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