金許芳 隋華352100福建省寧德市醫(yī)院新生兒科

無膽紅素腦病臨床表現(xiàn)的新生兒頭顱MR改變預(yù)后分析

金許芳 隋華
352100福建省寧德市醫(yī)院新生兒科

目的：研究無膽紅素腦病臨床癥狀的新生兒，頭顱MR對稱性蒼白球T1W I高信號改變預(yù)后情況。方法：收治新生兒30例，頭顱MR有典型特征性改變，所有患者均無明顯膽紅素腦病典型特征性臨床表現(xiàn)。同時(shí)排除膽道閉鎖、肝炎綜合征等直接膽紅素升高為主的疾病及先天畸形、遺傳代謝病，以及排除顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病等疾病患者。對所有患者進(jìn)行隨訪觀察、神經(jīng)行為發(fā)育檢查，并進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目復(fù)查。結(jié)果：對上述所有患者生后1周歲內(nèi)隨診觀察、神經(jīng)行為發(fā)育檢查，神經(jīng)行為發(fā)育情況基本正常。結(jié)論：頭顱MR I對稱性蒼白球T1W I高信號改變不能作為高膽紅素血癥患者膽紅素腦病的唯一標(biāo)準(zhǔn)，沒有膽紅素腦病臨床表現(xiàn)，僅有頭顱MRI改變的高膽紅素血癥患者一般不會有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

新生兒；高膽紅素血癥；頭顱MR

高膽紅素血癥是導(dǎo)致新生兒急性膽紅素腦病的主要原因。新生兒發(fā)生高膽紅素血癥時(shí)，游離膽紅素可通過血腦屏障，沉積于基底神經(jīng)核、丘腦、丘腦下核、頂核、腦室核、尾狀核以及小腦、延腦等部位，抑制腦組織對氧的利用，導(dǎo)致腦損傷，稱膽紅素腦病。膽紅素腦病是指膽紅素對基底核及各種腦干神經(jīng)核等的毒性所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，膽紅素腦病分為急性膽紅素腦?。ˋEB）和慢性膽紅素腦病。急性膽紅素腦病是指生后1周內(nèi)出現(xiàn)的膽紅素毒性的急性期表現(xiàn)。慢性膽紅素腦病又稱核黃疸，是指膽紅素毒性所致的慢性、永久性后遺癥[1]，嚴(yán)重危害嬰幼兒、兒童健康。膽紅素腦病臨床分4期，第1～3期出現(xiàn)在新生兒早期，第4期在新生兒期以后出現(xiàn)，常出現(xiàn)于生后2個(gè)月或更晚。表現(xiàn)為手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽力障礙、智力障礙或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等。新生兒膽紅素腦病是新生兒常見危重癥，死亡率極高，幸存者亦多留有永久性腦功能缺陷。由于家長及部分醫(yī)務(wù)人員對新生兒高膽紅素血癥患者伴有頭顱核磁共振成像（MRI）對稱性蒼白球T1WI高信號改變而無膽紅素腦病典型臨床表現(xiàn)者預(yù)后認(rèn)識不足，我科對新生兒高膽紅素血癥但無膽紅素腦病臨床癥狀患兒頭顱MR異常改變者進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)無膽紅素腦病臨床表現(xiàn)的高膽紅素血癥患兒頭顱MR有特征性改變者預(yù)后無明顯異常。

資料與方法

2011年1月-2013年12月收治新生兒30例，血液中總膽紅素＞340μmol/L 20例，血清膽紅素值均221～340μmol/L 8例，膽紅素＜221μmol/L 2例，均以間接膽紅素升高為主，均行顱腦彩超、腦干誘發(fā)電位、頭顱MRI檢查。均無膽紅素腦病典型臨床表現(xiàn)，男20例，女10例，研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＞35 周28例，＜35周1例，ABO溶血病2例。體重＞2 500 g 27例，體重＜2 500 g 3例。②除外圍產(chǎn)期窒息、內(nèi)環(huán)境紊亂、宮內(nèi)感染及遺傳代謝性疾病等引起的神經(jīng)系統(tǒng)異常。同時(shí)排除有典型膽紅素腦病癥狀、膽道閉鎖、肝炎綜合征等直接膽紅素升高為主的疾病及先天畸形，以及排除腦膜炎、顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病等疾病患兒。③按要求隨訪，＜6個(gè)月者每個(gè)月隨訪1次，≥6個(gè)月者每2個(gè)月1次，至少隨訪3次。

檢查方法：所有患兒均在入院4 d內(nèi)行顱腦彩超檢查、腦干誘發(fā)電位檢查、頭顱MR檢查。頭顱MR檢查采用西門子1.5 T核磁共振機(jī)，使用頭部正交線圈，頭部用海綿墊固定，由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科主任醫(yī)師常規(guī)掃描，采用選取快速自旋回波序列，常規(guī)包括橫斷面T1加權(quán)像（T1WI），T2加權(quán)（T2WI），厚層5mm，單盲法閱片，共同分析得出結(jié)果。對所有患者1周歲內(nèi)生長發(fā)育進(jìn)行隨訪觀察，觀察生長發(fā)育情況及預(yù)后。由專人負(fù)責(zé)門診隨訪，按新生兒行為神經(jīng)測定評分（NANB）、0～1歲20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查，并行腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、顱腦彩超、頭顱核磁共振成像（MRI）復(fù)查，記錄檢查結(jié)果。

結(jié)果

所有患者新生兒行為神經(jīng)測定評分、0～1歲20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查，并行腦干聽覺誘發(fā)電位、顱腦彩超、頭顱MRI復(fù)查。30例頭顱MRI均表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球區(qū)T1WI對稱性明顯高信號，其中合并顱腦彩超表現(xiàn)異常17例；合并有腦干誘發(fā)電位異常5例；單純的頭顱MRI異常2例。30例患者中失訪5例，未記入結(jié)果。所有患者2個(gè)月后復(fù)查顱腦彩超、聽覺腦干誘發(fā)電位未見明顯異常；只有1 例2個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI提示雙側(cè)蒼白球區(qū)T2WI對稱性稍高信號，此患者6個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI未見異常。25例中出現(xiàn)生長發(fā)育延遲1例（5個(gè)月會抬頭，8個(gè)月會坐，10個(gè)月會翻身，1歲會站穩(wěn)），6個(gè)月復(fù)查腦干誘發(fā)電位異常1例。所有患者中無明顯聽力障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、手足徐動(dòng)癥、牙釉質(zhì)發(fā)育異常、腦癱、智力障礙患者。具體檢查結(jié)果及預(yù)后隨診結(jié)果分析，見表1。

討論

新生兒黃疸是臨床最常見癥狀，其最大的并發(fā)癥是發(fā)生膽紅素腦病，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。膽紅素毒性作用分為聚集、結(jié)合、沉積3個(gè)步驟[1]，分別對應(yīng)了膽紅素對腦損傷的3個(gè)階段：可逆性損傷、可復(fù)性損傷、不可逆性損傷，前兩階段對腦的損傷是可逆的，常表現(xiàn)為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差。這些表現(xiàn)并非特異性，新生兒期多種疾病均可有類似表現(xiàn)，不容易區(qū)分，極易造成漏診、誤診。第3階段對腦損傷是不可逆的，死亡率極高，大約50％～70％，死于急性期，幸存者70％～90％留有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，是小兒聽力障礙、視覺異常、智力發(fā)育遲緩的重要原因。主要表現(xiàn)為出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：顯著頸后仰，角弓反張，呼吸暫停，高度興奮，極度遲鈍，昏迷等，此期腦損傷已相當(dāng)嚴(yán)重。多項(xiàng)研究提示：膽紅素對神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)頭顱MR檢查可出現(xiàn)對稱性蒼白球T1WI高信號改變。其病理基礎(chǔ)尚不明確，但從膽紅素腦病病理基礎(chǔ)可見，由于血清中游離膽紅素異常升高，或血腦屏障通透性升高，膽紅素進(jìn)入腦組織主要浸潤沉積于基底節(jié)、小腦、延腦、大腦半球及脊髓前角等部位，導(dǎo)致神經(jīng)中毒，由于新生兒期基底節(jié)神經(jīng)細(xì)胞生理及生化代謝旺盛，耗氧大，最易受累。故血清膽紅素選擇性沉積于蒼白球，并損害神經(jīng)元細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，引起神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體功能改變，膽紅素亦可引起細(xì)胞Ca2+超載，線粒體功能受影響，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡[2-4]。更多的研究證明，非結(jié)合膽紅素的濃度和高膽紅素血癥的持續(xù)時(shí)間在非結(jié)合膽紅素腦病及以后持久的神經(jīng)失能方面起重要作用。膽紅素腦病除表現(xiàn)為嚴(yán)重的腦損害，即核黃疸外，更多的是表現(xiàn)為短暫的膽紅素神經(jīng)毒性作用所致的輕度腦損害，這種膽紅素神經(jīng)毒性并不像核黃疸那樣臨床癥狀明顯且后果嚴(yán)重，而是短暫的、可逆的、相對“無害”的，也可以無臨床癥狀，僅是呈現(xiàn)腦干誘發(fā)電位、核磁共振成像異常的亞臨床狀態(tài)，一些即使有臨床表現(xiàn)，也僅為哭聲特征的改變和行為上的異常。通常足月兒發(fā)生膽紅素腦病的血清膽紅素峰值在427 mg/dL（25 mg/dL）以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發(fā)生，低出生體重兒甚至在171～239mg/dL（10～14mg/dL）即可發(fā)生。發(fā)生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外還包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏、敗血癥、窒息、酸中毒和低白蛋白血癥等。多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道典型的膽紅素腦病多表現(xiàn)出對稱性蒼白球T1WI稍高或高信號改變，是膽紅素腦病典型改變，膽紅素腦病臨床表現(xiàn)越重，頭顱MR出現(xiàn)對稱性蒼白球T1WI高信號改變率越高。但是通過此次研究表明高膽紅素患者頭顱MR出現(xiàn)對稱性蒼白球T1WI高信號改變，并不一定發(fā)生膽紅素腦病?？紤]為膽紅素暫時(shí)沉積，且這種膽紅素的短暫沉積多是可逆的，一般不會對神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的損傷。單憑實(shí)驗(yàn)室檢查或單憑影像學(xué)檢查，不能全面客觀地評價(jià)膽紅素腦損傷的危險(xiǎn)程度，必須將各方面檢查結(jié)果與患兒高膽紅素血癥及典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)相結(jié)合，進(jìn)行全面、辯證的分析方能作出較準(zhǔn)確的診斷和預(yù)后評估[5]。

[1]陳桂梅.新生兒膽紅素中毒性腦病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2001,10（1）：59-60.

[2]American Academy of Pediatrics.Subcommittee on HyHyperbilirubinemia.Management of hyperbilirubinemia in the nemborn infant 35 ormore weeks of gestation[J].Pdiatrics,2004（1）：297-316.

[3]石安斌,龍娟,楊秋云,等.MRI在新生兒急性膽紅素腦病診斷中的價(jià)值[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2013,11（3）：245-246.

[4]劉曉燕,曾雅麗,刁詩光.新生兒高膽紅素腦病頭顱MR改變及臨床意義分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7（29）：31-32.

[5]曹亞先,張雪林.MRI及1H-MRS對新生兒蒼白球膽紅素?fù)p傷的監(jiān)測價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,2012,31（1）.

Prognostic analysis of cranialMR of new born w ithout bilirubin encephalopathy clinicalm anifestations

Jin Xufang,SuiHua
DepartmentofNeonatology,Ningde City HospitalofFujian Province 352100

Objective：To study the prognosis of cranialMR symmetry pallidum T1W1 high signal change in the newbornwithout bilirubin encephalopathy clinicalmanifestations.Methods：30 newbornswere selected.Their cranial MR had typical characteristic change,all patients had no clear bilirubin encephalopathy typical characteristic clinical manifestations.At the same time,it excluded biliary atresia,hepatitis syndrome and other direct bilirubin increased disease and congenitalmalformation,inherited metabolic diseases,and excluded intracranial infection,intracranial hemorrhage,hypoxic ischemic encephalopathy and other neurological diseases.Results：All of these patients were given follow-up observation,neurobehavioral development examination within 1 year,the neurobehavioral development situation was normal.Conclusion：The cranialMR symmetry pallidum T1W1 high signal change cannot be the only standard of bilirubin encephalopathy in patients with hyperbilirubinemia,the patients with hyperbilirubinemia have no clinicalmanifestations ofbilirubin encephalopathy,only have cranialMR change,they do nothave the sequelae ofnervoussystem.

Newborn；Hyperbilirubinemia；CranialMR

表1 頭顱MRI腦干誘發(fā)電位、顱腦彩超異常情況

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.11.49