顧曉文 陳平 張超杰

410005湖南省人民醫(yī)院乳甲外科1410142長沙縣第一人民醫(yī)院普外科2

胸腔內(nèi)留置中心靜脈導(dǎo)管并高聚金葡素、白介素-Ⅱ加順鉑聯(lián)合灌注化療控制乳腺癌術(shù)后惡性胸水的療效觀察

顧曉文1陳平2張超杰1

410005湖南省人民醫(yī)院乳甲外科1
410142長沙縣第一人民醫(yī)院普外科2

目的：探討胸腔內(nèi)留置中心靜脈導(dǎo)管并高聚金葡素、白介素-Ⅱ加順鉑聯(lián)合灌注化療控制惡性胸水的療效。方法：收治惡性胸水患者56例，給予高聚金葡素、白介素-Ⅱ加順鉑聯(lián)合灌注化療，觀察治療效果。結(jié)果：治療后，控制惡性胸水總有效率85.71％，生活質(zhì)量總改善率91.07％，其血細(xì)胞、肌酐及谷丙轉(zhuǎn)氨酶情況較灌注前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：胸腔內(nèi)留置中心靜脈導(dǎo)管并高聚金葡素、白介素-Ⅱ加順鉑聯(lián)合灌注化療控制惡性胸水療效好，操作簡便，患者痛苦小，不良反應(yīng)少。

中心靜脈導(dǎo)管；聯(lián)合灌注化療；惡性胸水

35％～40％的胸腔積液屬于惡性胸水[1]，是惡性腫瘤患者晚期常見并發(fā)癥，好發(fā)于乳腺癌、肺癌、胸膜間皮瘤、淋巴瘤等[2]。診斷和治療胸腔積液的必要手段為胸腔穿刺抽液。中心靜脈導(dǎo)管留置胸膜腔引流因其創(chuàng)傷小、操作簡便、患者痛苦小等優(yōu)勢越來越多地用于治療惡性胸水[3]。單純胸腔內(nèi)灌注化療，療效不肯定，且不良反應(yīng)大，患者難以接受。用生物制劑聯(lián)合化療藥物灌注治療惡性胸水是近年來發(fā)展較快的臨床治療方法。2006年10月-2014年10月收治惡性胸水患者56例，經(jīng)胸腔內(nèi)留置中心靜脈導(dǎo)管充分引流胸水后給予高聚金葡素、白介素-Ⅱ加順鉑聯(lián)合灌注化療，取得了控制惡性胸水的良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2006年10月-2014年10月收治乳腺癌術(shù)后惡性胸水患者56例，均為女性，年齡31～72歲，平均（56.8±7.5）歲。全部患者均經(jīng)B超、CT、病理確診，胸水中找到癌細(xì)胞。胸水量以胸片結(jié)果測定，液面遮蓋整個(gè)膈面以上，且液面內(nèi)上緣不超過肺門角水平為中等量胸水26例；胸水液面內(nèi)上緣超過肺門角水平為大量胸水30例。所有患者均無嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙。

方法：使用一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺包（含導(dǎo)管、導(dǎo)絲、穿刺針、注射器、擴(kuò)皮鞘管、肝素帽等）。取得患者及家屬的知情同意。保持靜脈通路暢通，患者取坐位，穿刺點(diǎn)周圍10cm范圍采用常規(guī)絡(luò)合碘消毒，戴無菌手套、鋪洞巾，采用2％利多卡因進(jìn)行麻醉，自穿刺點(diǎn)下肋上緣進(jìn)針，有落空感時(shí)回抽，能夠抽出積液證實(shí)已進(jìn)入胸膜腔，然后拔針。左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持帶有注射器的穿刺針沿局麻點(diǎn)垂直進(jìn)針，當(dāng)阻力突然減輕且進(jìn)針深度與麻醉進(jìn)針深度接近時(shí)，回抽注射器有積液，再略進(jìn)針0.3～0.5cm，用助推器將導(dǎo)絲自穿刺針?biāo)腿胄啬で?2～18cm，緩慢退出穿刺針，套上擴(kuò)皮套管，擴(kuò)至皮內(nèi)后拔出，將中心靜脈導(dǎo)管套自導(dǎo)絲尾端，左手逐漸推進(jìn)，右手將導(dǎo)絲緩慢拔出，送入至12～15cm刻度時(shí)（根據(jù)患者體型胖瘦決定深度），接上注射器回抽有積液抽出確認(rèn)穿刺成功，關(guān)閉導(dǎo)管卡。再次消毒、蝴蝶夾固定導(dǎo)管并縫合固定于皮膚，管口接三通接頭后與一次性引流袋相連接。胸膜腔留置中心靜脈導(dǎo)管成功后，第1天引流胸水量600～800mL，以后每次引流量1000～1500mL，至持續(xù)引流＜50mL/d，維持2～3d，復(fù)查胸水B超證實(shí)少許殘留或無胸水時(shí)開始注藥。生理鹽水40～60mL，DDP30mg/m2，白細(xì)胞介素-Ⅱ120萬U，高聚金葡素20mg，地塞米松注射液10mg，充分溶解后注入胸腔，注藥后閉管并囑患者2h內(nèi)每15 min變換1次體位，使藥液與胸膜充分接觸、均勻分布，同時(shí)給予常規(guī)支持治療，并記錄其不良反應(yīng)，監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)、體溫及定期復(fù)查胸水超聲。閉管2～3d后，再次開放引流，如無明顯胸水引出，則復(fù)查B超后拔管，如仍可引流出胸水，則1周后重復(fù)灌藥1～2次，直至無明顯胸水引出，并觀察療效及不良反應(yīng)。

觀察指標(biāo)：治療前后定期復(fù)查胸水B超，觀察并記錄胸水量變化。觀察并記錄惡心、嘔吐、胸痛、咳嗽及發(fā)熱等不良反應(yīng)情況，并對比治療前后血常規(guī)、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)及生活質(zhì)量改善情況。

療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床療效按WHO惡性胸腹水療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]。①完全緩解（CR）：積液消失，癥狀緩解并維持＞4周；②部分緩解（PR）：積液減少＞1/2，癥狀緩解并維持＞4周；③無變化（NC）：積液減少＜1/2或增加，癥狀雖緩解，但4周內(nèi)必須再次抽液者；總有效率=（CR+ PR）/總例數(shù)×100％。生活質(zhì)量以卡氏評分（Karnofsky評分）判定，治療1個(gè)月后與治療前卡氏評分比較：①顯著改善：增加≥20分；②改善：增加≥10分；③穩(wěn)定：增加或減少均＜10分；④下降：減少≥10分?？偢纳坡?（顯著改善+改善）/總例數(shù)×100％。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

一般概況及不良反應(yīng)情況：56例患者均1次穿刺成功，引流成功。引流置管時(shí)間7～35d。引流總量1500～4200mL。有3例引流不暢，經(jīng)予以肝素鈉沖管后再次通暢引流，無發(fā)生氣胸、胸膜反應(yīng)者。置管期間護(hù)理得當(dāng)未見并發(fā)癥及不良反應(yīng)，未見感染，導(dǎo)管拔出后穿刺點(diǎn)均1～2d愈合。灌注后惡心嘔吐8例（發(fā)生率 14.29％），胸痛 10例（發(fā)生率17.86％），刺激性咳嗽 5例（發(fā)生率8.93％），均經(jīng)對癥處理后緩解。發(fā)熱6例（發(fā)生率10.71％），體溫38.3℃～39.2℃，發(fā)熱時(shí)限自灌注后12～72h，經(jīng)予以物理降溫后緩解。

表1 患者治療前后WBC、Cr、ALT的情況比較±s）

表1 患者治療前后WBC、Cr、ALT的情況比較±s）

時(shí)間 例數(shù) WBC（×109） Cr（μmol/L） ALT（U/L）治療前 56 7.9±2.0 25±13.9 40±4.7治療后 56 7.2±1.8 22±11.3 42±3.9 t 1.946 1.253 -2.450 P 0.054 0.212 0.015

患者治療前后白細(xì)胞、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶情況：見表1。

患者治療前后胸水改善情況：完全緩解22例（39.29％），部分緩解26例（46.43％），無變8例（14.28％），總有效率85.71％。

治療前后生活質(zhì)量改善情況：卡氏評分顯著改善24例（42.86％），改善27例（48.21％），穩(wěn)定及下降5例（8.93％），總改善率91.07％。

討論

惡性胸水是乳腺癌晚期的常見并發(fā)癥，是病變已全身廣泛轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。其增長迅速，占據(jù)胸腔使肺擴(kuò)張受限，導(dǎo)致肺不張和反復(fù)感染，并影響心肺功能，造成呼吸循環(huán)障礙，因此，有效控制惡性胸水能夠提高治療效果，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的生命[5]。

反復(fù)抽吸胸水雖能暫時(shí)緩解癥狀，但其創(chuàng)傷大，易引起胸膜反應(yīng)、氣胸、感染等并發(fā)癥，患者心理及生理負(fù)擔(dān)較重[6]。中心靜脈導(dǎo)管留置胸膜腔引流柔軟而有韌性，組織刺激性小，外徑僅1.4～1.8mm，可長時(shí)間留置，對患者日?；顒?dòng)、休息影響小，且操作簡便，并發(fā)癥少，因而越來越廣泛地用于治療惡性胸水。但帶導(dǎo)管期間應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理：①首先觀察穿刺部位是否紅腫、滲出，皮膚瘙癢等，正常情況1～2次/周消毒處理；②保持引流通暢，閉管后開放引流前如引流不通暢，可用注射器注入生理鹽水沖洗，或肝素鹽水（50U/mL）沖管，或用配套導(dǎo)絲調(diào)節(jié)；③囑患者勿劇烈運(yùn)動(dòng)，防止脫管。

單純胸腔內(nèi)灌注化療有效率50％～80％[7]，但胸痛、高熱及骨髓抑制等全身毒性反應(yīng)明顯，因此限制了臨床應(yīng)用。白細(xì)胞介素Ⅱ是已知的重要免疫調(diào)節(jié)因子：其可活化正常淋巴細(xì)胞成為對腫瘤細(xì)胞具有殺傷作用的LAK細(xì)胞；促進(jìn)NK細(xì)胞增殖，增強(qiáng)NK細(xì)胞殺傷活性；促進(jìn)淋巴因子釋放等[8]。高聚金葡素是從低毒高效的金葡菌變異株提取物，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，其亦具有免疫調(diào)節(jié)活性，并且能夠升高外周血白細(xì)胞，修復(fù)損傷的組織細(xì)胞，還能按腫瘤O級動(dòng)力學(xué)原理直接抑制腫瘤細(xì)胞的生長，具有廣泛的藥理活性[9]。兩者作為生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，協(xié)同鉑類化療藥物聯(lián)合胸腔內(nèi)灌注，可增強(qiáng)機(jī)體對癌細(xì)胞的殺傷力，消除癌性胸膜炎，控制癌性胸水再生。

經(jīng)過治療，患者的胸水控制總有效率85.71％，生活質(zhì)量總改善率91.07％。不良反應(yīng)的發(fā)生率低于其他相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

綜上所述，胸腔內(nèi)留置中心靜脈導(dǎo)管并高聚金葡素、白介素-Ⅱ加順鉑聯(lián)合灌注化療控制惡性胸水療效好，操作簡便，患者痛苦小，不良反應(yīng)輕，是值得推廣的治療惡性胸腔積液的有效方法。

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Theclinicalobservationoncurativeeffectofintrathoracicindwellingcentralvenouscatheterandhighpolygoldpt element,interleukin-IIpluscisplatinjointperfusionchemotherapyappliedincontolingofmalignantpleuraleffusion afterbreastcanceroperation

GuXiaowen1,ChenPing2,ZhangChaojie1
DepartmentofBreastandThyroidSurgery,thePeople'sHospitalofHunanProvince4100051
DepartmentofGeneralSurgery,theFirstPeople'sHospitalofChangshaCounty,HunanProvince4101422

Objective：Toinvestigatethecurativeeffectofintrathoracicindwellingcentralvenouscatheterandhighpolygoldpt element,interleukin-IIpluscisplatinjointperfusionchemotherapyincontrolingofmalignantpleuraleffusionafterbreastcancer operation.Methods：56patientswithmalignantpleuraleffusionwereselectedfromOctober2006toOctober2014.Theywere treatedwithhighpolygoldptelement,interleukin-IIcisplatinjointperfusionchemotherapy,andthenweobservedtheeffect beforeandafterthetreatment.Results：Afterthetreatment,thetotaleffectiverateofmalignanthydrothoraxcontrolwas85.71％,and theimprovementrateoflifequalitywas91.07％,andtherewerenosignificantchangeinbloodcells,creatinine,andalanine transaminasebeforeandafterthetreatment（P＞0.05）.Conclusion：Themethodsoftheintrathoracicindwellingcentralvenous catheterandhighpolygoldptelement,interleukin-IIcisplatinjointperfusionchemotherapyinthemalignanthydrothorax controlinghasgoodcurativeeffect.Thisoperationisconvenient.Ithaslittlepainandlessadversereaction.

Centralvenouscatheter；Jointperfusionchemotherapy；Malignantpleuraleffusion

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.38