丁 媛，胡鳳霞，康曉靜

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的感染性皮膚病，為皮膚科的常見病，多見于中老年人。帶狀皰疹發(fā)生前常有引起機(jī)體免疫功能下降的誘因，如慢性消耗性疾病、血液病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、人免疫缺陷病毒（HIV）感染等，或者長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，勞累、感冒也是常見的誘因。筆者對2013 年1 月—2014 年10 月我科收治的27例HIV 陽性的帶狀皰疹患者臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013 年1 月—2014 年10 月本科共收治帶狀皰疹562 例，其中27 例感染HIV。27 例患者中男18 例，女9 例，男女之比2∶1；維吾爾族22 例（81.48%），漢族4 例（14.81%），回族1 例3.70%，平均年齡42.45 歲（4 ～72 歲）；發(fā)病季節(jié)：春季（3 ～5 月）9 例，夏季（6 ～8 月）7 例，秋季（9 ～11 月）5 例，冬季（12 ～2 月）6 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效判斷

帶狀皰疹的診斷主要依據(jù)典型的臨床癥狀和體征；HIV 感染者及艾滋病的診斷依據(jù)《AIDS 診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。療效：痊愈為水皰結(jié)痂，潰瘍愈合，疼痛消失；好轉(zhuǎn)為水皰結(jié)痂，潰瘍基本愈合，遺留局部輕微疼痛；無效為上述癥狀相對就診時(shí)無變化。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛判定標(biāo)準(zhǔn)為帶狀皰疹皮膚改變消失后，神經(jīng)痛癥狀維持3 個(gè)月以上。疼痛評分采用NRS-10 疼痛量表[2]。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

對所有患者行HIV 初篩試驗(yàn)[酶鏈免疫吸附試驗(yàn)( ELISA)]，陽性者再行確證試驗(yàn)[蛋白質(zhì)印跡試驗(yàn)（Western blot）]，并行外周血T 淋巴細(xì)胞亞群檢測，同時(shí)行肝、腎功能和血、尿、糞常規(guī)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩獨(dú)立樣本采用t 檢驗(yàn)方法，由SPSSl6.0 軟件包完成，P ＜0.05 為有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療

膦甲酸鈉注射液3.0 靜脈注射，每日2 次，或阿昔洛韋注射液5 ～10 mg /(kg·d) 靜脈滴注， 8 h 1 次，每日肌內(nèi)注射維生素B1 注射液0.1 g，維生素B12 注射液 1 mg，皮損有糜爛者每日給予1∶1 000 依沙吖啶液濕敷2 ～3 次，無糜爛者每日外用爐甘石洗劑3 ～4次，同時(shí)皮損每日均局部照射氦氖激光或高能紅光10 min，每日2 次，給予曲馬多緩釋片或普瑞巴林口服止痛對癥。其中1 例4 歲患兒因繼發(fā)細(xì)菌感染，病情危重，治療上聯(lián)合抗生素和丙種球蛋白靜脈滴注。

3 結(jié)果

3.1 臨床表現(xiàn)

562 例住院的帶狀皰疹患者中HIV 陽性者27 例，4 例為已知感染，23 例為住院時(shí)在常規(guī)HIV 篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)。27 例HIV 陽性者所有疼痛評分均＞3 分，疼痛評分為（6.07±2.05）分，535 例HIV 陰性者疼痛評分為（3.79±2.31）分，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

表1 562例住院帶狀皰疹患者臨床表現(xiàn) [例（%）]

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

27 例患者經(jīng)HIV 確診試驗(yàn)為陽性后，均進(jìn)行了T 淋巴細(xì)胞亞群分析，CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)（343±49）個(gè)/μl，均明顯低于正常參考值（410 ～1 590）個(gè)/μl。血常規(guī)檢測中有5 例患者血細(xì)胞降低，1 例為血小板降低，其余4 例為白細(xì)胞降低[(3.15±0.59)×109/L] [正常值(3.97 ～9.15)×109/L]，1 例患者因繼發(fā)細(xì)菌感染出現(xiàn)了白細(xì)胞升高，所有患者肝、腎功能均正常。

3.3 轉(zhuǎn)歸

對HIV 陽性的27 例患者給予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛治療，除2 例患者未愈自動(dòng)出院外，其余25 例患者住院時(shí)間為（9.5±2.0）d（6 ～13 d），治愈20例，好轉(zhuǎn)4 例，1 例出院15 d 后再次因局部疼痛住院2 次。HIV 陰性的535 例患者有14 例轉(zhuǎn)科或自動(dòng)出院，余521 例住院時(shí)間為（6.8±2.0）d（4 ～13 d），HIV 陽性（25 例）與HIV 陰性（521 例）住院天數(shù)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。

4 討論

帶狀皰疹發(fā)生前常有引起機(jī)體免疫功能下降的因素，如慢性消耗性疾病、血液病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、HIV 感染等，或者長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，勞累、感冒也是常見的因素。本組只關(guān)注了HIV 感染者并發(fā)帶狀皰疹的臨床特點(diǎn)。人體感染HIV 后可引起細(xì)胞免疫缺陷，導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染。皮膚黏膜損害出現(xiàn)在90%HIV 陽性者或艾滋病患者的病程中，特別是感染性皮膚損害。帶狀皰疹是HIV 感染患者重要的皮膚表現(xiàn)之一，許多艾滋病患者往往以帶狀皰疹為首發(fā)癥狀出現(xiàn)[3,4]。本組27 例HIV 陽性的帶狀皰疹患者，僅4 例為已知HIV 感染，余23 例在住院常規(guī)檢測HIV 抗體時(shí)發(fā)現(xiàn)，所以對帶狀皰疹患者常規(guī)進(jìn)行HIV 檢測可早期發(fā)現(xiàn)HIV 感染者，并進(jìn)行及時(shí)治療有重要意義。

本組病例中HIV 陽性組的疼痛評分明顯高于HIV 陰性組，且皮損侵及的神經(jīng)支≥2 個(gè)神經(jīng)支，占66.7%，而HIV 陰性組為18.7%。HIV 陽性的帶狀皰疹患者常常多神經(jīng)支配區(qū)域受到侵犯，疼痛明顯，臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重[5]。對臨床表現(xiàn)較重、侵犯多神經(jīng)支配區(qū)域、復(fù)發(fā)性、全身播散型帶狀皰疹更應(yīng)該警惕HIV 感染的可能性。

帶狀皰疹是由VZV 引起的常見的感染性疾病，好發(fā)于中老年人，兒童帶狀皰疹在臨床上也時(shí)有發(fā)生。Leung 等[6]報(bào)道兒童帶狀皰疹并發(fā)癥一般為局部感染、色素形成，很少發(fā)生后遺神經(jīng)痛。發(fā)生在健康兒童，臨床癥狀輕微，但如果并發(fā)免疫缺陷性疾病，癥狀較重且病程較長，易并發(fā)腦炎、腦室炎、鞏膜角膜炎、前葡萄膜炎。本組27 例患者中有1 例4 歲患兒，維吾爾族，癥狀較重，頭面部感染明顯，有潰瘍形成，入院后查HIV 陽性，但未明確感染來源。為了預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對該例患兒給予抗生素和丙種球蛋白靜脈滴注，預(yù)后較好。

VZV 感染與T 淋巴細(xì)胞功能下降或異常有著重要的關(guān)系，特別是CD4+T 淋巴細(xì)胞的表達(dá)和活化功能異常對該病毒的感染、潛伏及再活化有著重要的意義[7,8]。近年來關(guān)于復(fù)發(fā)性帶狀皰疹的報(bào)道逐漸增多[9]，以往認(rèn)為患帶狀皰疹后可獲得終身免疫，但臨床上發(fā)現(xiàn)初發(fā)帶狀皰疹后VZV 仍有再激活的可能。有研究顯示，隨著年齡的增長，帶狀皰疹特異性T淋巴細(xì)胞免疫功能不斷下降，而抗帶狀皰疹病毒抗體無明顯改變，因此認(rèn)為帶狀皰疹的復(fù)發(fā)與特異性T淋巴細(xì)胞免疫水平下降有關(guān)[10]。Hung 等[11]在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的下降是帶狀皰疹患病的重要危險(xiǎn)因素。Park 等[12]也研究發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡患者由于存在控制VZV 復(fù)制的免疫缺陷而易于患帶狀皰疹，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)VZV 的特異性CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為紅斑狼瘡患者易患帶狀皰疹的重要危險(xiǎn)因素。本組27 例帶狀皰疹患者并發(fā)HIV 感染均進(jìn)行了外周血淋巴細(xì)胞亞群分析，結(jié)果顯示所有患者CD4+T 淋巴細(xì)胞顯著降低（343±49）個(gè)/μl，且5 例（18.5%）為復(fù)發(fā)者。而在562 例中HIV 陰性的535 中有22 例復(fù)發(fā)（4.11%），證明CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降是導(dǎo)致潛伏VZV 復(fù)活復(fù)制的主要原因，也是帶狀皰疹發(fā)病的早期和主要免疫學(xué)改變。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南(2011版) [J]. 中華臨床感染病雜志, 2011, 4(6):321-330.

[2] Imafuku S, Nakayama J, Higa K, et a1.One-year follow-up of zosterassociated pain in 764 immunocompetent patients with acute herpes zoster treated with famciclovir [J]. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014, 28(12):1716-1722.

[3] 肖云. 烏干達(dá)金賈醫(yī)院以皮膚病就診發(fā)現(xiàn)人免疫缺陷病毒感染35例臨床分析 [J]. 實(shí)用皮膚病學(xué)雜志, 2013, 6(2):91-92.

[4] 納猛, 李蘭英, 楊云東, 等. 帶狀皰疹為首發(fā)表現(xiàn)的HIV感染16例 [J]. 中華皮膚科雜志, 2010, 43(5):357.

[5] 陳建華, 樊萍, 黃瑛, 等. HIV感染者及艾滋病患者合并帶狀皰疹92例臨床分析 [J]. 皮膚病與性病, 2010, 32(1):47-48.

[6] Leung AK, Robson WL, Leong AG. Herpes zoster in childhood [J]. J Pediatr Health Care, 2006, 20(5):300-303.

[7] Malavige GN, Jones L, Kamaladasa SD, et a1. Viral load, clinical disease severity and cellular immune responses in primary varicella zoster virus infection in Sri Lanka [J]. Plos One, 2008, 3(11):e3789.

[8] 張美芳, 馬靜, 楊勵(lì), 等. 帶狀皰疹患者CD4 T淋巴細(xì)胞亞群的檢測[J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志, 2009, 23(4):205-206.

[9] Soyuncu S, Berk Y, Eken C, et al. Herpes zoater as a useful clinical marker of undedying cell-mediated immune disorders [J]. Ann Acad Med Singapore, 2009, 38(2):136-138.

[10] 李志瑜. 22例復(fù)發(fā)性帶狀皰疹臨床分析 [J]. 中華皮膚科雜志, 2010, 43(3):207-208.

[11] Hung CC, Hsiao CF, Wang JL, et al. Herpes zoster in HIV infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy：a prospective observational study [J]. Int J STD AIDS, 2005, 16(10):673-676.

[12] Park HB, Kim KC, Park JH, et al. Association of reduced CD4 T cell responses specifi c to varicella zoster virus with high incidence of herpes zoster in patients with systemic lupus erythematosus [J]. J Rheumatol, 2004, 31(11):2151-2155.