杜宇

（中國刑事警察學(xué)院法醫(yī)系，遼寧沈陽 110035）

·案例分析·

43例手舟骨骨折成傷機(jī)制的法醫(yī)學(xué)分析

杜宇

（中國刑事警察學(xué)院法醫(yī)系，遼寧沈陽 110035）

目的分析手舟骨骨折成傷機(jī)制的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)，為法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐提供參考。方法選取2007—2011年在中國刑事警察學(xué)院物證鑒定中心鑒定后已結(jié)案的手舟骨骨折成傷機(jī)制鑒定案件共43例，對(duì)手舟骨骨折初診漏、誤診情況，骨折分型，伴發(fā)損傷，成傷機(jī)制分歧點(diǎn)等方面進(jìn)行分析。結(jié)果手舟骨骨折初診漏、誤診率高，以腰部骨折最多見，成傷機(jī)制分歧主要集中于系外力直接打擊還是倒地摔跌間接作用所致。結(jié)論手舟骨骨折多為跌倒時(shí)手掌著地致腕關(guān)節(jié)過度背伸所致。

法醫(yī)學(xué)；骨折；舟骨；成傷機(jī)制

手舟骨骨折約占腕骨骨折的70%以上，在上肢各類骨折中的發(fā)生率也僅次于橈骨骨折[1-2]。手舟骨局部血供較差，治療不當(dāng)易遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨不連、骨缺血壞死等改變，因此手舟骨骨折的成傷機(jī)制及傷殘程度鑒定成為法醫(yī)學(xué)鑒定的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。目前，臨床上關(guān)于手舟骨骨折更多的是關(guān)注治療及預(yù)后等方面，關(guān)于成傷機(jī)制的研究資料較為少見，而骨折成傷機(jī)制的明確對(duì)于還原案件的真實(shí)過程、合理解決糾紛、準(zhǔn)確判斷責(zé)任以及公平處理案件至關(guān)重要。本研究通過對(duì)近年來在本鑒定中心鑒定的43例手舟骨骨折成傷機(jī)制案件進(jìn)行整理，分析手舟骨骨折的成傷機(jī)制及鑒定要點(diǎn)，旨在為該類骨折法醫(yī)學(xué)鑒定提供幫助。

1 材料與方法

選取2007—2011年在本學(xué)院鑒定中心鑒定的單側(cè)手舟骨骨折法醫(yī)學(xué)成傷機(jī)制鑒定資料43例，手舟骨骨折均經(jīng)影像學(xué)檢查或手術(shù)探查所證實(shí)，全部為新鮮閉合性骨折。其中男性34例，女性9例；左側(cè)7例，右側(cè)36例；年齡19～71歲，平均36歲。

統(tǒng)計(jì)43例手舟骨骨折初診漏、誤診情況，骨折分型（按骨折部位）及所占比例，伴發(fā)損傷（依據(jù)病史記載及送檢傷后照片檢驗(yàn)），成傷機(jī)制分歧點(diǎn)等。全部鑒定出具鑒定意見書后隨訪3～12個(gè)月，均未申請(qǐng)重新鑒定，并已結(jié)案。

2 結(jié)果

2.1 初診漏、誤診情況

43 例手舟骨骨折傷后均入院檢查并拍攝X線片，初診診斷手舟骨骨折29例（圖1）；初診漏、誤診14例（圖2），占32.6%，均為男性，其中有11例誤診為colles骨折，另3例未診斷為手舟骨骨折。

圖1 手舟骨腰部骨折（初診確診）

圖2 手舟骨腰部骨折（初診漏診）

2.2 骨折分型

按骨折部位分型，手舟骨骨折分為近端、腰部、遠(yuǎn)端和結(jié)節(jié)部骨折，各型骨折所占比例及伴發(fā)損傷情況見表1。43例手舟骨骨折中有29例伴發(fā)掌腕部表皮剝脫，其中僅3例初診病歷有記載，其余均為法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)檢驗(yàn)傷后原始X線片所見；有15例（34.9%）伴發(fā)橈骨遠(yuǎn)端colles骨折，初診病歷均有記載。

表1 手舟骨骨折分型及伴發(fā)損傷（N=43）

2.3 成傷機(jī)制分歧點(diǎn)

對(duì)43例手舟骨骨折成傷機(jī)制進(jìn)行分析，其中38例存在分歧，傷者描述為系鈍性物體打擊形成，包括與傷者倒地形成相鑒別29例，與原因不明相鑒別9例，僅3例指認(rèn)的打擊部位與手舟骨骨折位置相對(duì)應(yīng)；其余5例雙方均描述系倒地形成，但倒地原因存在爭議。全部案件鑒定意見為：符合跌倒時(shí)手掌著地致腕關(guān)節(jié)過度背伸的間接外力作用所致。

3 討論

3.1 手舟骨解剖學(xué)及生物力學(xué)特點(diǎn)

手舟骨因呈船形而得名，分為遠(yuǎn)端、結(jié)節(jié)部、腰部和近端。腕關(guān)節(jié)由遠(yuǎn)近兩排的8塊腕骨構(gòu)成，手舟骨居于近排腕骨橈側(cè)而且是近排腕骨中最長的骨骼，斜跨于兩排腕骨之間，手舟骨腰部及遠(yuǎn)端超出近排腕骨的弧形間隙，突向遠(yuǎn)排腕骨序列，近端掌側(cè)占據(jù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)凹面大部分，背側(cè)與月骨相接，遠(yuǎn)端平頭狀骨腰部與大、小多角骨相接，兩排腕骨之間的關(guān)節(jié)面呈S形，手舟骨如同兩排腕骨的連接杠桿，當(dāng)橈腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，8塊腕骨能整體運(yùn)動(dòng)[3-4]。從生物力學(xué)角度看，所有腕骨的活動(dòng)均與手舟骨有關(guān)，起到協(xié)調(diào)腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的功能，對(duì)腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著重要作用。

手舟骨屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨，血液供應(yīng)由手舟骨腰部的滋養(yǎng)血管孔和結(jié)節(jié)處進(jìn)入，近端1/3無直接血供。正常情況下手舟骨處于低循環(huán)狀態(tài)，其腰部出現(xiàn)骨折時(shí)，滋養(yǎng)血管損傷或斷裂，導(dǎo)致骨內(nèi)血供中斷，影響骨折愈合，可繼發(fā)骨不連或骨缺血壞死。

3.2 手舟骨骨折成傷機(jī)制分析

依據(jù)手舟骨解剖學(xué)及生物力學(xué)特點(diǎn)分析，傷者跌倒時(shí)，手掌著地，腕部呈現(xiàn)非生理性過度背伸，使橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面背側(cè)緣及月骨、大多角骨擠壓手舟骨，地面沖擊力由舟骨遠(yuǎn)端向上傳導(dǎo)，橈骨莖突在身體重力的作用下向舟骨背部切壓，加之近排腕骨弧形力線的擠壓、折疊或剪切應(yīng)力，此時(shí)兩排腕骨的運(yùn)動(dòng)力線恰好通過手舟骨腰部，使腰部成為手舟骨骨折的最好發(fā)部位[3-4]。本研究結(jié)果顯示腰部骨折占手舟骨骨折的69.8%，與以往的研究[2-5]結(jié)論基本一致。手舟骨其他部位的骨折則取決于腕背伸后向尺側(cè)或橈側(cè)偏斜的程度，越向橈側(cè)偏，橈骨莖突的切壓及近排腕骨運(yùn)動(dòng)力線的擠壓、剪切等應(yīng)力作用部位則越靠近手舟骨遠(yuǎn)端，更易于出現(xiàn)手舟骨遠(yuǎn)端骨折；反之越偏向尺側(cè)時(shí)，則易出現(xiàn)手舟骨近端骨折；當(dāng)腕關(guān)節(jié)過度尺偏時(shí)，還容易產(chǎn)生結(jié)節(jié)部撕脫骨折[5]。本研究結(jié)果還顯示，遠(yuǎn)端（近端）骨折時(shí)多出現(xiàn)大（?。~際側(cè)表皮剝脫，提示遠(yuǎn)（近）端骨折可能是摔跌時(shí)手掌著地背伸并橈（尺）側(cè)偏斜所致。此外，本文中15例（34.9%）伴發(fā)橈骨遠(yuǎn)端colles骨折，系跌倒時(shí)腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地的傳導(dǎo)暴力所致[3]，這也提示手舟骨骨折成傷機(jī)制與colles骨折相類似。

手舟骨骨折后，兩排腕骨的運(yùn)動(dòng)力線通過骨折線，使骨折端受到的剪切應(yīng)力加大，處于力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，同時(shí)腕關(guān)節(jié)橈偏運(yùn)動(dòng)時(shí)橈骨莖突對(duì)手舟骨腰部骨折處亦產(chǎn)生剪力作用，使骨折更難愈合。

3.3 法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)

3.3.1 關(guān)于手舟骨骨折的漏、誤診

本研究顯示43例舟骨骨折中有14例初診漏診，漏診率達(dá)32.6%，這與以往報(bào)道[6-7]基本一致。漏、誤診原因可能主要是：舟骨體積小，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折異?；顒?dòng)不明顯，加之男性可能對(duì)疼痛的耐受力較強(qiáng)，使得早期臨床癥狀和體征不明顯；其次手舟骨解剖位置隱蔽，傷后急診手腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查不易發(fā)現(xiàn)骨折線，通常通過手腕關(guān)節(jié)軸位攝片可顯示手舟骨骨折線；同時(shí)易被其他伴發(fā)損傷所掩蓋或醫(yī)務(wù)人員對(duì)手舟骨骨折重視程度不夠。手舟骨骨折初診漏、誤診率高的特點(diǎn)使得法醫(yī)鑒定時(shí)易于引發(fā)糾紛。因此，鑒定過程中對(duì)于手舟骨骨折是否為傷后新鮮骨折的問題除依據(jù)原始病歷記載之外，還有賴于傷后短期內(nèi)的腕關(guān)節(jié)首次影像學(xué)檢查。

3.3.2 注意局部表皮損傷的病歷記載

本文43例手舟骨骨折中有29例（67.4%）伴發(fā)掌腕部表皮剝脫，這不僅高度提示手舟骨骨折時(shí)外力作用部位，并且對(duì)成傷機(jī)制分析至關(guān)重要。病歷資料中缺乏對(duì)局部表皮伴隨損傷的詳細(xì)記載不僅見于此類骨折，也是近年來其他損傷成傷機(jī)制分析的一個(gè)共性問題。分析其原因可能是由于檢驗(yàn)時(shí)側(cè)重點(diǎn)不同所致，臨床醫(yī)師主要側(cè)重于危重?fù)p傷的診療，往往忽略表皮剝脫等輕微損傷的描述記載，而法醫(yī)學(xué)檢案往往側(cè)重于分析外力作用部位及成傷機(jī)制，并借此最大程度地還原案件過程。因此，法醫(yī)學(xué)鑒定過程中不應(yīng)僅僅滿足于醫(yī)療病歷記載及影像學(xué)檢查，還應(yīng)結(jié)合傷后原始照片仔細(xì)查驗(yàn)。同時(shí)，也提示基層警員在不影響傷者治療的前提下，對(duì)傷者原始損傷部位應(yīng)多方位拍照，保留受傷證據(jù)。

3.3.3 注意被鑒定人受傷經(jīng)過分析成傷機(jī)制

手舟骨體積小，解剖位置隱蔽。本研究43例傷者中有38例描述骨折系嫌疑加害方直接打擊所致，但能指認(rèn)擊打部位并與骨折部位對(duì)應(yīng)者只有3例，占7.9%。詳細(xì)的筆錄采集有助于判斷成傷機(jī)制，而采集受傷過程筆錄不僅局限在受傷方式的描述，還應(yīng)注重打擊部位、方向、次數(shù)等細(xì)節(jié)的記錄。

綜上分析，手舟骨骨折多為跌倒時(shí)手掌著地致腕關(guān)節(jié)過度背伸位所致，對(duì)于此類骨折成傷機(jī)制鑒定時(shí)，應(yīng)仔細(xì)審查病歷及影像學(xué)資料，最大程度地避免漏檢，并結(jié)合傷后原始照片仔細(xì)查驗(yàn)局部表皮損傷，確定外力作用范圍，同時(shí)詳細(xì)采集受傷過程筆錄，將有助于正確判斷手舟骨骨折的成傷機(jī)制。

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Injury Mechanism of Scaphoid Fracture:Forensic Analysis of 43 Cases

DU Yu
（Department of Forensic Medicine,Chinese Criminal Police Academy,Shenyang 110035,China）

Objective To explore the key points of injury mechanism of scaphoid fracture in forensic expertise and to provide the references for forensic practices.Methods Forty-three cases of injury mechanism identification of scaphoid fracture were selected from 2007 to 2011 in Institute of Forensic Evidence,Chinese Criminal Police Academy.Following aspects were analyzed:missed diagnosis and misdiagnosis at first visit,fracture classifications,accompanying injuries and mechanism of injury.Results The rates of missed diagnosis and misdiagnosis were high in the cases of scaphoid fractures,most common in the fracture of the waist.The disagreement on mechanism of injury was whether it was due to direct impact or indirect effect by falling.Conclusion Wrist hyperextension due to fall with palm impact on the ground was the main cause of scaphoid fracture.

forensic medicine;fractures,bone;scaphoid bone;injury mechanism

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.02.011

1004-5619（2015）02-0123-03

2013-09-06）

（本文編輯：王亞輝）

公安部應(yīng)用創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目（2009YYCXXJXY107）

杜宇（1977—），男，遼寧沈陽人，博士，副教授，主要從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研及檢案；E-mail：gglovecb＠163.com