劉愛蓮256600山東省濱州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局衛(wèi)生所

社區(qū)糖尿病患者低血糖護(hù)理干預(yù)路徑

劉愛蓮
256600山東省濱州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局衛(wèi)生所

目的：探討社區(qū)糖尿病患者低血糖護(hù)理干預(yù)路徑，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理干預(yù)模式，促進(jìn)多學(xué)科合作。方法：收治糖尿病患者100例，進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，研究糖尿病患者低血糖護(hù)理干預(yù)路徑前后生活質(zhì)量、糖尿病知識評分和臨床治療效果。結(jié)果：生活質(zhì)量、糖尿病知識評分和臨床治療效果干預(yù)前后的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：實(shí)施低血糖護(hù)理干預(yù)路徑，能有效減少社區(qū)糖尿病患者低血糖事件的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

社區(qū)；糖尿??；低血糖；護(hù)理干預(yù)路徑

作為醫(yī)務(wù)工作者，在對糖尿病患者進(jìn)行治療時(shí)，除了要將血糖從較高的水平降低之外，還應(yīng)該注意避免患者在降糖治療的時(shí)候發(fā)生低血糖，從而避免低血糖給患者帶來的嚴(yán)重危害。我們對此進(jìn)行研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2012年3月-2013年3月收治糖尿病患者100例，均符合1999年美國糖尿病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中男58例，女42例，年齡38～76歲，平均（52.5±13.2）歲。治療過程中患者曾發(fā)生過低血糖，這些患者發(fā)生低血糖后都經(jīng)過及時(shí)有效的處理使血糖恢復(fù)了正常并保持穩(wěn)定。對本研究中所入組的所有患者，均做到詳細(xì)告知和溝通，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過了倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

研究方法：①調(diào)查：當(dāng)患者被選定入組后，首先需要對其一般資料進(jìn)行詳細(xì)的收集，如年齡、性別、病程及治療用藥情況等。第2天由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行生活質(zhì)量的第1次評估，使用的是糖尿病患者普適性生活質(zhì)量量表（SF-36）[5]。在整個(gè)評估的過程中應(yīng)規(guī)范操作，以使評估結(jié)果真實(shí)準(zhǔn)確，進(jìn)行評估的護(hù)士應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)，合格后方能進(jìn)行評估工作。對于評估的結(jié)果，由專職糖尿病之家的護(hù)師評價(jià)。治療時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)有患者發(fā)生了低血糖事件，則應(yīng)該及時(shí)糾正血糖，使血糖恢復(fù)至正常的水平，然后在恢復(fù)正常的次日再次采用相同的量表來對患者進(jìn)行評估。②隨訪指導(dǎo)：由糖尿病之家成立低血糖防治護(hù)理管理小組。小組成立后，首先共同制定針對低血糖事件的護(hù)理干預(yù)路徑，然后進(jìn)行全組的理論知識學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，使每個(gè)人都熟練掌握護(hù)理技巧，當(dāng)治療的過程中患者發(fā)生低血糖時(shí)，則按照制定的護(hù)理干預(yù)措施來進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。小組成員對發(fā)生低血糖的患者進(jìn)行評價(jià)，1次/2周，并補(bǔ)充完善。對患者給予個(gè)體化的指導(dǎo)，包括糖尿病疾病和低血糖相關(guān)知識的健康教育、家庭護(hù)理[6]、家庭膳食指導(dǎo)[7]、家庭用藥指導(dǎo)、家庭血糖監(jiān)測、社區(qū)運(yùn)動(dòng)鍛煉及健康行為指導(dǎo)、患者心理干預(yù)指導(dǎo)，1次/周，并評價(jià)患者相關(guān)知識技能掌握情況及行為改變程度，電話回訪或隨訪1次/周，3個(gè)月后進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查。干預(yù)觀察期間采用"階段行為改變模式"進(jìn)行健康教育，在健康教育基礎(chǔ)上進(jìn)入低血糖護(hù)理干預(yù)路徑進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)，3個(gè)月后采用SF-36進(jìn)行再次評估。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SAS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

糖尿病患者低血糖護(hù)理干預(yù)路徑前后生活質(zhì)量比較：軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、精力、社會(huì)功能、情緒角色功能、心理健康和總體健康干預(yù)前后的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

糖尿病患者低血糖護(hù)理干預(yù)前后糖尿病知識評分、血糖、體質(zhì)量比較：基本知識、危害性認(rèn)識、治療知識、檢查處理知識、并發(fā)癥預(yù)防知識、知識總評分、血糖和體重干預(yù)前后的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

糖尿病患者低血糖護(hù)理干預(yù)前后臨床治療效果比較：飲食治療、正確服用降糖藥、血糖監(jiān)測和低血糖再發(fā)率4個(gè)指標(biāo)干預(yù)前后的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 糖尿病患者低血糖護(hù)理干預(yù)路徑前后生活質(zhì)量比較（±s）

表1 糖尿病患者低血糖護(hù)理干預(yù)路徑前后生活質(zhì)量比較（±s）

注：?P＜0.05。

時(shí)間 例數(shù) 軀體健康 軀體角色功能 軀體疼痛 精力 社會(huì)功能 情緒角色功能 心理健康 總體健康干預(yù)前 100 37.39±15.99 23.98±32.58 38.60±14.06 36.62±6.41 47.08±20.31 36.78±32.70 51.86±8.91 28.09±8.18干預(yù)后 100 63.42±19.54 39.59±443.25 69.05±20.95 59.17±14.91 70.99±23.88 55.56±45.85 75.36±18.29 45.52±17.01 t 8.02? 2.28? 9.56? 11.28? 6.75? 2.98? 10.20? 8.28?

表2 糖尿病患者低血糖、護(hù)理干預(yù)前后糖尿病知識評分、血糖、體重比較（±s）

表2 糖尿病患者低血糖、護(hù)理干預(yù)前后糖尿病知識評分、血糖、體重比較（±s）

注：?P＜0.05。

時(shí)間 基本知識 危害性認(rèn)識 治療知識 檢查、處理知識 并發(fā)癥預(yù)防 知識總評分 血糖（mmol/L） 體重（kg）（分） （分） （分） （分） 知識（分） （分） 空腹 餐后2 h干預(yù)前 0.32±0.21 0.21±0.11 1.71±0.54 0.42±0.24 0.73±0.31 3.42±0.31 9.42±3.63 13.41±5.74 63.51±1.01干預(yù)后 1.02±0.21 0.53±0.21 3.71±0.33 0.81±0.22 1.92±0.33 7.93±0.31 7.11±0.52 10.31±1.32 60.31±1.21 t 20.52? 8.72? 33.57? 14.91? 29.71? 116.76? 6.05? 5.16? 19.91?

討論

目前在我國，隨著人們生活水平的提高和生活環(huán)境的改變，糖尿病的發(fā)病率一直居高不下。雖然目前糖尿病的發(fā)病率正逐年增高，患者的人數(shù)正逐年增多，但是人們甚至患者本人對糖尿病相關(guān)知識的了解仍然很少。患者患病早期常無明顯的不適癥狀，使其對血糖的控制不重視，飲食和服藥不規(guī)律，從而導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥在早期就出現(xiàn)，所以，對糖尿病患者進(jìn)行有針對性的健康教育和護(hù)理指導(dǎo)已變得十分迫切和重要，它是整個(gè)疾病治療過程中關(guān)鍵組成部分。

隨著社會(huì)的發(fā)展和人們生活的不斷變化，醫(yī)療模式也正在發(fā)生著轉(zhuǎn)變，社區(qū)治療和護(hù)理在疾病的治療過程中發(fā)揮著越來越重要的作用，在患者疾病的治療和康復(fù)中起著關(guān)鍵作用。對于一些慢性疾病，特別是糖尿病，它們的發(fā)生發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸往往同患者的生活方式緊密相關(guān)，良好的生活方式能夠有效地提高這些疾病的治療效果，改善患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量，而不良的生活習(xí)慣則往往會(huì)在一定程度上加重疾病、加速并發(fā)癥的發(fā)生，使患者深受疾病的折磨。所以，針對這些患者，應(yīng)該加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理干預(yù)，定期給予患者疾病相關(guān)知識的培訓(xùn)和講解，提高他們對自身所患疾病的認(rèn)知，告訴他們在日常生活中為了更好地治療疾病應(yīng)該避免做什么和鼓勵(lì)做什么，使血糖穩(wěn)定控制在合理的范圍內(nèi)，從而在最大程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

表3 糖尿病患者低血糖護(hù)理干預(yù)前后臨床治療效果比較[例（％）]

本研究通過調(diào)查糖尿病患者治療過程中低血糖對其生活質(zhì)量的影響，探討預(yù)防糖尿病患者低血糖的發(fā)生及提高患者生活質(zhì)量的有效護(hù)理路徑。采用糖尿病普適性生活質(zhì)量量表（SF-36）評價(jià)100例社區(qū)糖尿病患者低血糖發(fā)生后的生活質(zhì)量，并在對他們進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)和藥物調(diào)整3個(gè)月后作第2次評價(jià)。比較患者護(hù)理干預(yù)前后生活質(zhì)量的變化。預(yù)期糖尿病患者發(fā)生低血糖后生活質(zhì)量降低，與發(fā)生前比較有顯著差異或無明顯相關(guān)；系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)后，患者的生活質(zhì)量提高，各維度與干預(yù)前相比有顯著差異或無明顯變化，獲得糖尿病患者低血糖發(fā)生后生活質(zhì)量降低，通過護(hù)理干預(yù)能夠提高患者生活質(zhì)量的依據(jù)，并制定出預(yù)防社區(qū)糖尿病患者低血糖的有效護(hù)理路徑。研究結(jié)果表明：軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、精力、社會(huì)功能、情緒角色功能、心理健康和總體健康干預(yù)前后的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理路徑既能有效增進(jìn)糖尿病患者的自我管理意識，降低低血糖事件的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，又能在護(hù)理程序的基礎(chǔ)上，簡化合并不必要的重復(fù)的內(nèi)容，形成流程化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理方案，并控制醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到成本效益兼顧。

2005年，美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）低血糖工作組對糖尿病患者低血糖的標(biāo)準(zhǔn)重新定義，認(rèn)為不管是否是空腹?fàn)顟B(tài)，只要血糖值≤3.9 mmol/L就應(yīng)按低血糖處理。因?yàn)榇藭r(shí)機(jī)體拮抗胰島素的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制開始激活，對機(jī)體的損傷也開始出現(xiàn)[8]。

在糖尿病患者中，治療時(shí)發(fā)生低血糖的現(xiàn)象多見于患者飲食不規(guī)律，或者進(jìn)行了較劇烈的活動(dòng)但沒有適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充食物而引起，但是最主要的因素還是使用了降糖藥物?；颊哌M(jìn)行降糖藥物治療時(shí)，如果藥物或劑量使用不當(dāng)，則會(huì)使患者體內(nèi)的胰島素相對過量，并且糖尿病患者本身在血糖降低時(shí)的調(diào)節(jié)能力大大降低，這些因素都會(huì)在一定程度上導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，在口服降糖藥的患者中，其低血糖發(fā)生率4.1％。而患者使用胰島素控制血糖更加容易引起低血糖的發(fā)生，其發(fā)生率是使用磺脲類藥物降糖治療患者的3.73倍[9]。

近期公布的大規(guī)模臨床研究ACCORD、VADT、ADVANCE研究等沒有發(fā)現(xiàn)接近正常的血糖控制能夠顯著減少心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，相反在ACCORD研究中強(qiáng)化治療組總體死亡率反而增加，有學(xué)者推測非預(yù)期或推測的心血管死亡可能與嚴(yán)重低血糖發(fā)生有關(guān)[10]。ACCORD研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者發(fā)生過低血糖時(shí)，無論當(dāng)時(shí)采用了什么治療措施，其都會(huì)對心血管事件的發(fā)生產(chǎn)生一定的影響。VADT研究也得出了類似的結(jié)論。

有學(xué)者通過一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生嚴(yán)重的低血糖會(huì)大大增加癡呆的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且當(dāng)患者的低血糖事件發(fā)生較多時(shí)，其患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高，說明它們之間具有一定的關(guān)系。我們的研究提示，飲食治療、正確服用降糖藥、血糖監(jiān)測和低血糖再發(fā)率4個(gè)指標(biāo)干預(yù)前后的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

在患者住院期間，雖然經(jīng)過了糖尿病有關(guān)知識的講解和宣教，但時(shí)間較短，不同患者對知識的理解能力也有差別，特別是對于一些老年患者，其文化水平較低，對新知識的接受和理解能力較差，使患者對疾病相關(guān)知識僅有了初步的了解，其對疾病的綜合認(rèn)知仍存在較多的誤區(qū)。隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，社區(qū)醫(yī)院在疾病的治療和康復(fù)中發(fā)揮著越來越重要的作用，醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理干預(yù)網(wǎng)絡(luò)的實(shí)施對患者疾病的治療以及遠(yuǎn)期的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。通過該干預(yù)網(wǎng)絡(luò)，能夠?qū)ι鐓^(qū)中的糖尿病患者，特別是一些老年患者實(shí)施全面的健康教育和管理，使其在日常生活中更加注意對血糖的合理控制，有效地避免低血糖事件的發(fā)生，大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。本研究顯示，基本知識、危害性認(rèn)識、治療知識、檢查處理知識、并發(fā)癥預(yù)防知識、知識總評分、血糖和體重干預(yù)前后的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)施低血糖護(hù)理干預(yù)路徑，能有效減少社區(qū)糖尿病患者低血糖事件的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，使各級醫(yī)務(wù)人員能預(yù)知預(yù)防護(hù)理流程，達(dá)成共識。同時(shí)能為社區(qū)糖尿病管理的研究貢獻(xiàn)力量。我區(qū)的社區(qū)護(hù)理剛剛起步，健康教育尚未廣泛開展，廣大居民對社區(qū)護(hù)理缺乏認(rèn)識和信任，導(dǎo)致慢性病患者獲得與疾病相關(guān)信息的來源有限，從而影響生活質(zhì)量。護(hù)理工作者應(yīng)抓住機(jī)遇，發(fā)揮其在護(hù)理工作中的優(yōu)執(zhí)力，以便更好地推動(dòng)?？谱o(hù)理的發(fā)展，滿足人們的健康要求。

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The nursing intervention path for hypoglycemia of patients with diabetes mellitus at community

Liu Ailian
The Health-Center of Housing and Urban and Rural Construction Bureau of Binzhou City，Shandong Province 256600

Objective：To explore the nursing intervention path for hypoglycemia of patients with diabetes mellitus at community，in order to realize the hospital-community-family nursing intervention mode to promote multidisciplinary cooperation.Methods：100 patients with diabetes were selected.They were given follow-up guidance，before and after the nursing intervention path for hypoglycemia，and we studied the quality of life of patients with diabetes，diabetes knowledge score and clinical therapeutic effect.Results：The difference of the quality of life，diabetes knowledge score and clinical therapeutic effect before and after the nursing intervention was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The implementation of hypoglycemia nursing intervention path can effectively reduce the hypoglycemia of patients with diabetes mellitus at community，and improve the quality of life of patients.

Community；Diabetes mellitus；Hypoglycemia；Nursing intervention path

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.81