鄧偉，倪亞莉，楊杰，李亞梅

（甘肅省婦幼保健院，蘭州 730050）

胚胎種植是一個復(fù)雜的過程，即使是通過形態(tài)學(xué)和染色體標(biāo)準(zhǔn)判斷的高質(zhì)量胚胎，仍有相當(dāng)一部分患者經(jīng)歷了多次胚胎移植而不能獲得妊娠，種植成功率徘徊在較低水平（25%～35%），反復(fù)種植失?。≧IF）目前已成為限制輔助生殖技術(shù)發(fā)展的瓶頸問題之一［1-2］。既往研究發(fā)現(xiàn)易栓癥（IT）可能是RIF的原因之一［3］，但尚無定論，鑒于上述情況，我們就IT 與不明原因RIF 的關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為此類患者提供臨床決策。

資料與方法

一、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.研究設(shè)計：國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于IT 與不明原因RIF關(guān)系的病例對照研究，各研究的目的、設(shè)計方案基本相同或相似，文種限中、英文。

2.研究對象：病例組為不明原因RIF 患者，暴露因素為IT。

二、檢索策略

英文 檢 索 詞 包 括“thrombophilia”、“factor V Leiden mutation”、“methylenetetrahydrofolate reductase mutation”、“prothrombin gene mutation”、“protein C deficiency”、“protein S deficiency”、“anti-thrombin deficiency”、“in vitro fertilization”、“embryo transfer”、“recurrent implantation failure”，以“血栓形成”、“因子ⅤLeiden突變”、“亞甲基四氫葉酸還原酶”、“凝血酶原突變”、“蛋白C 和蛋白S缺乏”、“抗凝血酶Ⅲ缺乏”、“體外受精-胚胎移植”、“反復(fù)種植失敗”為中文檢索詞，計算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等，收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，檢索時限均為從建庫至2014年5月，并追溯納入研究的參考文獻(xiàn)和手工檢索相關(guān)會議資料。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并輔以手工檢索會議資料和追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

三、資料提取與質(zhì)量評價

由兩名評價員獨立提取納入研究資料，包括試驗設(shè)計方法、期刊名稱、第1作者、出版年、國別等評價指標(biāo)，然后對結(jié)果進(jìn)行交叉核對，對有分歧而難以確定是否納入的研究通過討論或與第3位研究員協(xié)商確定。采用Downs and Black清單對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價［4］。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1 軟件進(jìn)行Meta分析。對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性采用χ2檢驗，檢驗水平為α＝0.05，對無異質(zhì)性（P＞0.10）的研究結(jié)果采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，存在異質(zhì)性（P＜0.10）的則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。如研究間異質(zhì)性太大，無法進(jìn)行Meta分析時，則進(jìn)行描述性分析。繪制倒漏斗圖估計偏倚的情況。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)1 332篇，通過閱讀摘要和全文排除后共納入8篇［5-12］，共計1 290例患者。各文獻(xiàn)對病例組的納入標(biāo)準(zhǔn)基本相似，其詳細(xì)特征見表1。納入研究的質(zhì)量評價得分在18～22分之間，文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

二、Meta分析結(jié)果

1.抗凝蛋白缺陷：主要包括抗凝血酶（AT-Ⅲ）缺陷癥、蛋白S（PS）缺陷癥、蛋白C（PC）缺陷癥。Meta分析各個研究間［5-6，11］不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.10），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果提示，病例組與對照組抗凝蛋白缺陷率的差異與不明原因RIF無顯著關(guān)聯(lián)（P＞0.05）（圖1）。

2.凝血因子缺陷：主要包括因子V Leiden（FVL）突變、凝血酶原（PRT-G20210A）突變。Meta分析各個研究間［5-12］不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.10），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果提示，病例組與對照組FVL 突變率的差異與不明原因RIF明顯關(guān)聯(lián)，OR＝3.09，95%CI（1.80，5.34）（P＜0.01）；而兩組間PRT 突變率的差異與不明原因RIF無顯著關(guān)聯(lián)（P＝0.42）（圖2）。

3.代謝酶缺陷：主要包括亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）（C677T）突變。Meta分析各個研究間［5-6，9-12］不 存 在 統(tǒng) 計 學(xué) 異 質(zhì) 性（I2＜50%，P ＞0.10），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果提示，病例組與對照組間MTHFR 突變率的差異與不明原因RIF 無顯著關(guān)聯(lián)（P＝0.11）（圖3）。

4.遺傳關(guān)聯(lián)性分析：FVL、PRT、MTHFR 突變基因型又分純合型及雜合型。根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果采用不同效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果提示：病例組與對照組間FVL突變雜合型及純合型差異與不明原因RIF均顯著相關(guān)，分別為OR雜合型＝2.78，95%CI（1.46，5.28），P＝0.002；OR純合型＝9.47，95%CI（1.18，75.88），P＝0.030。兩組間PRT 及MTHFR 突變雜合型及純合型差異與不明原因RIF 無明顯關(guān)聯(lián)（P＞0.05）（表2）。

5.發(fā)表性偏倚分析：繪制倒漏斗圖發(fā)現(xiàn)，納入的8篇文獻(xiàn)［5-12］以合并效應(yīng)量OR 值（圖中虛線）為中心散開分布，小樣本的效應(yīng)點基本分布在底部，大樣本逐漸趨于在上部一個較窄的范圍內(nèi)，基本呈倒置漏斗形（圖4）。

表1 納入研究的基本情況

表2 基因關(guān)聯(lián)性Meta分析結(jié)果

圖1 抗凝蛋白缺陷與不明原因RIF關(guān)系的meta分析

圖2 凝血因子缺陷與不明原因RIF關(guān)系的meta分析

圖3 MTHFR 突變與不明原因RIF關(guān)系的meta分析

圖4 FVL突變與不明原因RIF關(guān)系的倒漏斗圖

討 論

RIF是指患者已經(jīng)經(jīng)過連續(xù)多次的優(yōu)質(zhì)胚胎移植均無法建立妊娠，一直是IVF-ET助孕治療過程中研究的難點，目前已公認(rèn)的原因包括胚胎因素、子宮內(nèi)膜容受性、免疫因素、移植技術(shù)等［13］。既往有研究發(fā)現(xiàn)易栓癥在RIF中的致病機(jī)制類似于反復(fù)習(xí)慣性流產(chǎn)，可引起子宮胎盤微循環(huán)障礙，導(dǎo)致種植失敗，已有文獻(xiàn)報道RIF與獲得性易栓癥有一定關(guān)聯(lián)［14］，對此類患者予以抗凝治療可提高種植成功率［15］。Martinez-Zamora等［16］納 入30 例RIF 患 者、60 例1 次IVF-ET成功患者及60例生育正常婦女，發(fā)現(xiàn)RIF組患者血漿凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）明顯高于其他兩組。Qublan等［17］納入83例≥3次種植失敗的易栓癥患者，隨機(jī)分為治療組（依諾肝素）與對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組種植成功率（20.9%vs 6.1%，P＜0.001）及活產(chǎn)率（23.8%vs 2.8%，P＜0.05）明顯高于對照組。本研究發(fā)現(xiàn)抗凝蛋白（AT-Ⅲ、PS、PC）缺陷、MTHFR 突變、PRT 突變均與不明原因RIF無明顯關(guān)聯(lián)，而暴露FVL 突變發(fā)生不明原因RIF的危險性約是未暴露FVL突變的3倍，合并效應(yīng)量OR＝3.09，95%CI（1.80，5.34），提示FVL 突變與不明原因RIF 呈正相關(guān)，即FVL 突變很可能是不明原因RIF 的獨立危險因素，與既往研究相符。此外，F(xiàn)VL突變分為純合型及雜合型，純合型形成血栓的風(fēng)險明顯高于雜合型［18-19］。本研究也發(fā)現(xiàn)FVL突變純合型發(fā)生不明原因RIF 的危險性要高于FVL 雜合型，但前者納入的研究過少，且95%可信區(qū)間過寬，降低了結(jié)果的精確性。

雖然本研究結(jié)果提示FVL 突變與不明原因RIF呈顯著關(guān)聯(lián)，但FVL突變具有地域和種族的不同性。在西方國家FVL 突變是高加索人群中最常見的IT 缺陷，普通人群中的總檢出率高達(dá)5%，而在亞洲和中國地區(qū)人群中目前統(tǒng)計FVL 突變發(fā)生率卻很低，我國人群最常見的遺傳性易栓癥是抗凝蛋白（主要包括AT-Ⅲ、PC 和PS）缺陷［18-19］。根據(jù)《2012年易栓癥診斷中國專家共識》建議［20］，有明確靜脈血栓栓塞癥家族史、復(fù)發(fā)性不良妊娠結(jié)局等高危因素患者應(yīng)行IT 篩查，建議檢測項目包括抗凝血酶（AT-Ⅲ）、蛋白C和蛋白S的活性，而對于哈薩克、維吾爾等高加索血統(tǒng)的少數(shù)民族人群還應(yīng)加測FVL和PRT（G20210A）突變，提示針對我國人群也應(yīng)對不明原因RIF 與抗凝蛋白缺陷的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)臨床研究。

本系統(tǒng)評價尚存在許多局限性，如（1）目前對于RIF的定義尚無嚴(yán)格限制，每個生殖醫(yī)學(xué)中心可以根據(jù)自己中心的妊娠狀況制定自己的RIF標(biāo)準(zhǔn)，而本研究所納入文獻(xiàn)的RIF定義不完全相同；（2）不明原因RIF的病因很多，涉及配子、胚胎、年齡、內(nèi)分泌及免疫調(diào)節(jié)等多方面因素，納入的文獻(xiàn)可能存在潛在的異質(zhì)性；（3）本研究納入的文獻(xiàn)均為觀察性研究等。盡管我們對納入研究進(jìn)行了嚴(yán)格評價，但由于文獻(xiàn)受到來源、提供的信息量和控制混雜因素等客觀因素的制約，在一定程度上對本研究的結(jié)論產(chǎn)生影響。

綜上所述，F(xiàn)VL突變與不明原因RIF存在一定關(guān)聯(lián)，但中西方國家人群IF的危險因素存在較大差異，F(xiàn)VL突變在我國人群發(fā)生率很低，結(jié)合我國易栓癥流行病研究結(jié)果，在我國尚需進(jìn)行IT 與不明原因RIF關(guān)系的實驗室研究，尤其是抗凝蛋白缺陷與不明原因RIF的關(guān)系。

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