李脈，周黎明，孫亦婷，趙雅云，夏愛麗，屈煜

（浙江寧波市婦女兒童醫(yī)院生殖中心，寧波 315000）

子宮內(nèi)膜異位癥（edometriosis，EMs）指具有生長功能的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮腔以外部位，主要引起疼痛及不孕，是育齡期婦女的常見病，近年來發(fā)病率呈增高趨勢。育齡婦女中10%～15%患有EMs，而不孕患者中30%～50%患有EMs［1］。隨著輔助生殖技術(shù)（ART）的發(fā)展，如體外受精-胚胎移植（IVF-ET）／卵胞漿內(nèi)單精 子 注 射（ICSI）逐漸成為EMs不孕患者助孕的重要方法。而EMs是否影響ART 結(jié)局，EMs嚴(yán)重程度及使用不同降調(diào)節(jié)方案是否影響ART 的結(jié)局一直備受爭議［2-3］。本研究回顧性分析不同嚴(yán)重程度EMs及采用不同降調(diào)節(jié)方案行IVF-ET 的臨床結(jié)局，旨在更全面地分析EMs患者的助孕結(jié)局。

對象與方法

一、研究對象

2010年1 月至2013年12 月在本生殖中心行IVF-ET 的患者，根據(jù)不孕因素分為EMs組（共239例），對照組為輸卵管因素組（共1 822 例），其中EMsⅠ～Ⅱ期219例，Ⅲ～Ⅳ期20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲，首次接受IVF助孕，基礎(chǔ)卵巢功能檢查正常范圍，體重指數(shù)（BMI）18～24kg／m2，子宮正常，月經(jīng)規(guī)律（25～35d），均經(jīng)開腹或腹腔鏡確診為EMs（提供詳細(xì)的手術(shù)記錄），其中行單側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)者39例，雙側(cè)巧克力囊腫剝除術(shù)者13例，術(shù)后無卵巢囊腫復(fù)發(fā)，其余為盆腔EMs，無卵巢囊腫。手術(shù)分期參照Buttram 提出修訂后的美國生育協(xié)會（American Fertility Society，AFS）1996年修正的EMs分期法?；颊呔忻鞔_的IVF-ET 指征，其中Ⅰ～Ⅱ期EMs的指征為：術(shù)后試孕一年及以上；術(shù)后行人工授精3次及以上未孕；合并男方因素需行IVF者。

二、方法

1.控制性促排卵：按本中心常規(guī)方案控制超促排卵，根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)激素水平、竇卵泡計(jì)數(shù)、EMs的嚴(yán)重程度等個(gè)體化選擇超長方案、長方案、短方案、或者拮抗劑方案，超長方案根據(jù)子宮情況及EMs嚴(yán)重程度行長效促性腺激素釋放激素激動劑

（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）

治療2～6個(gè)月，并視卵泡大小、數(shù)量及發(fā)育速率調(diào)整促排卵藥物用量，拮抗劑方案組當(dāng)卵泡發(fā)育至14mm左右給予加用拮抗劑（思澤凱，默克雪蘭諾，德國，0.25mg／支）。當(dāng)至少一個(gè)卵泡直徑≥18mm 或2個(gè)≥17mm，結(jié)合血激素水平?jīng)Q定給予人絨毛膜促性腺激素（HCG，珠 海 麗 珠 醫(yī) 藥，5 000 U／支）5 000～10 000U，36h后超聲介導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺採卵。

2.精液處理：精液采用WHO 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精液的常規(guī)分析和巴氏染色法進(jìn)行嚴(yán)格的形態(tài)學(xué)檢查。精液洗滌采用密度梯度離心法，并經(jīng)過2～3h的上游處理，IVF 時(shí)最終加入擬人輸卵管培養(yǎng)液（HTF，Irvine，美國）中的精子終密度為（5～10）×106／ml，授精時(shí)，將卵加入受精滴中，每滴（100μl）加入2枚卵。對于嚴(yán)重少、弱、畸形精子癥的患者直接行ICSI治療的共138例，占4.1%。

3.胚胎移植：根據(jù)卵裂球大小、是否均勻及有無碎片和發(fā)育速率進(jìn)行胚胎質(zhì)量評估。按WIH 胚胎評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分［4］，Ⅰ級：細(xì)胞大小均勻，形狀規(guī)則，胞質(zhì)均勻清晰，無碎片；Ⅱ級：細(xì)胞大小略不均勻或形狀略不規(guī)則，胞質(zhì)有顆?，F(xiàn)象，碎片＜20%；Ⅲ級：細(xì)胞大小明顯均勻，形狀明顯規(guī)則，胞質(zhì)可有明顯的顆?，F(xiàn)象，碎片在20%～50%之間；Ⅳ級：細(xì)胞大小嚴(yán)重不均勻，胞質(zhì)有嚴(yán)重的顆粒現(xiàn)象，碎片在50%以上。選擇受精第2～3天的優(yōu)質(zhì)胚胎≤3 個(gè)進(jìn)行移植，優(yōu)質(zhì)胚胎定義為有正常的卵裂速率，第三天胚胎為6～12細(xì)胞，且碎片率＜20%，剩余的胚胎冷凍保存。

4.臨床結(jié)局觀察：移植術(shù)后給予黃體支持，14d查血β-HCG 陽性者為生化妊娠；移植后24d首次B超檢查，見孕囊者為臨床妊娠；移植后34d行彩超檢查確定宮內(nèi)妊娠、異位妊娠、流產(chǎn)或胚胎停止發(fā)育。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS13.0版軟件為統(tǒng)計(jì)工具，對于計(jì)量資料樣本均數(shù)以（±s）表示，采用One-Way ANOVA檢驗(yàn)，各組方差齊時(shí)采用S-N-K 法，方差不齊時(shí)采用Dunnett’s T3法；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、標(biāo)準(zhǔn)長方案中EMsⅠ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期及輸卵管組患者一般情況分析

為消除偏倚，按行標(biāo)準(zhǔn)長方案的EMs患者不同嚴(yán)重程度分為EMsⅠ～Ⅱ期及Ⅲ～Ⅳ期，并同輸卵管因素組兩兩相比較，納入標(biāo)準(zhǔn)的EMs組共239例，其中EMsⅠ～Ⅱ期219例，Ⅲ～Ⅳ期20例，三組間的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）水平、FSH、Gn天數(shù)平均無顯著差異（P＞0.05）；但Ⅲ～Ⅳ期EMs Gn用量明顯大于Ⅰ～Ⅱ期及輸卵管組（P＜0.05）（表1）。

二、標(biāo)準(zhǔn)長方案中EMsⅠ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期及輸卵管組患者助孕結(jié)局分析

Ⅲ～Ⅳ期EMs組的獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)分別為（10.3±3.5）個(gè)、69.1%、（5.8±4.1）個(gè)，顯著低于Ⅰ～Ⅱ期EMs組及輸卵管組（P＜0.05），其中Ⅰ～Ⅱ期EMs組1 例獲卵后未受精，Ⅲ～Ⅳ期EMs組沒有未受精，而三組間的著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及異位妊娠率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

三、Ⅲ～Ⅳ期EMs行不同降調(diào)節(jié)方案的基本情況分析

長方案組、超長方案組、短方案及拮抗劑組的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH 及Gn天數(shù)均無顯著性差異（P＞0.05），短方案及拮抗劑組的Gn總量明顯小于其它兩組方案（P＜0.05）（表3）。

表1 子宮內(nèi)膜異位癥不同分期及輸卵管組基本情況的比較（±s）

表1 子宮內(nèi)膜異位癥不同分期及輸卵管組基本情況的比較（±s）

注：與其它兩組比較，＊P＜0.05

組 別 周期數(shù)（個(gè)）年齡（歲）不孕年限（年）基礎(chǔ)FSH（U／L）基礎(chǔ)AFC（個(gè)）Gn總量（75U／支）Gn天數(shù)（d）HCG 日E2（pmol／L）HCG 日P（nmol／L）.5 9.2±1.6 11 736.2±5 161.3 3.5±1.5Ⅲ～Ⅳ期 20 31.3±3.1 4.3±2.8 8.4±2.5 9.7±6.6 31.2±11.5＊ 9.6±1.9 10 453.6±5 184.4 3.5±2.2輸卵管組1 822 31.3±3.8 4.3±3.2 8.1±2.8 10.8±5.2 27.6±Ⅰ～Ⅱ期 219 31.3±3.2 4.5±2.8 8.2±2.4 10.1±5.7 27.3±8 9.1 9.4±3.6 14 206.0±5 752.3 3.1±1.6

表2 子宮內(nèi)膜異位癥不同分期及輸卵管組IVF-ET 臨床結(jié)局比較［（±s），n（%）］

表2 子宮內(nèi)膜異位癥不同分期及輸卵管組IVF-ET 臨床結(jié)局比較［（±s），n（%）］

注：與其它兩組比較，＊P＜0.05

組 別 周期數(shù)（個(gè)）獲卵數(shù)（個(gè)） 受精率 卵裂率 優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)（個(gè)）優(yōu)質(zhì)胚胎率Ⅰ～Ⅱ期 219 13.7±6.3 1 828／2 366（77.3） 1758／1828（96.2） 6.7±5.0 915／1758（52.0）Ⅲ～Ⅳ期 20 10.3±3.5＊ 123／178（69.1）＊ 119／123（96.7） 5.8±4.1＊ 63／119（52.9）輸卵管組 1 822 15.1±6.8 16 300／21 636（75.3） 15 794／16 300（96.9） 7.3±3.7 8736／15794（55.3）＊組 別 周期數(shù)（個(gè)）移植數(shù)（個(gè)） 著床率 妊娠率 流產(chǎn)率 異位妊娠率Ⅰ～Ⅱ期 219 1.9±0.3 102／332（30.7） 80／172（46.5） 3／80（3.8） 2／80（2.5）Ⅲ～Ⅳ期 20 1.8±0.3 8／29（27.6） 6／16（37.5） 1／16（6.3） 1／16（6.3）輸卵管組 1 822 1.9±0.3 744／2 417（30.8） 590／1 267（46.6） 49／590（8.3） 43／590（7.3）

四、Ⅲ～Ⅳ期EMS 患者不同降調(diào)節(jié)方案的結(jié)局分析

短方案及拮抗劑組的獲卵數(shù)明顯低于其他兩組（P＜0.05），但三組間的優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率均無顯著性差異（P＞0.05）（表4）。其中超長方案的著床率、臨床妊娠率分別為36.7%、51.5%，與其它兩組相比，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但有增高趨勢。

表3 Ⅲ～Ⅳ期EMs患者不同降調(diào)節(jié)方案組基本情況的比較（±s）

表3 Ⅲ～Ⅳ期EMs患者不同降調(diào)節(jié)方案組基本情況的比較（±s）

注：與其它兩組比較，＊P＜0.05

組 別 周期數(shù)（個(gè)） 年齡（歲） 不孕年限（年） 基礎(chǔ)FSH（U／L） Gn時(shí)間（d） Gn總量（75U／支）.6超長方案 119 31.3±3.4 5.9±3.4 8.2±2.5 10.5±2.2 36.2±11.7短方案及拮抗劑方案 29 31.3±2.7 5.2±2.3 8.4±2.0 10.3±2.4 34.6±13.3長方案 38 31.1±3.0 5.7±2.8 7.9±2.1 10.4±1.8 37.7±11＊

表4 Ⅲ～Ⅳ期EMs患者不同降調(diào)節(jié)方案組IVF-ET 臨床結(jié)局［（±s），n（%）］

表4 Ⅲ～Ⅳ期EMs患者不同降調(diào)節(jié)方案組IVF-ET 臨床結(jié)局［（±s），n（%）］

注：與其它兩組比較，＊P＜0.05

組 別 周期數(shù)（個(gè)） 獲卵數(shù)（個(gè)） 受精率 卵裂率 優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)（個(gè)）優(yōu)質(zhì)胚胎率長方案 38 9.9±3.6 214／311（68.8）207／214（96.7） 5.1±3.5 112／207（54.1）超長方案 119 10.5±5.2 652／942（69.2）613／652（94.0） 4.2±2.4 310／613（50.6）短方案或拮抗劑方案 29 8.4±5.1＊ 128／157（81.5）＊122／128（95.3） 4.2±2.1 75／122（61.5）組 別 周期數(shù)（個(gè)） 移植數(shù)（個(gè)） 著床率 妊娠率 流產(chǎn)率 異位妊娠率長方案 38 1.9±0.3 17／54（31.5） 14／30（46.7） 1／14（7.1） 1／14（7.1）超長方案 119 1.9±0.4 65／177（36.7） 50／97（51.5） 3／50（6.0） 0／50（0.0）短方案或拮抗劑方案 29 2.0±0.4 9／45（20.0） 10／24（41.7） 1／10（10.0） 0／10（0.0）

討 論

EMs是婦科的常見病，發(fā)生于生育年齡，是常見的不孕原因。正常女性每月的受孕率為15%～25%［5］，而EMs 患者的每月受孕率下降為2%～10%［6］。目前對于EMs的臨床治療方法，包括藥物治療、手術(shù)與助孕治療。有生育要求的EMs伴不孕患者，在手術(shù)明確診斷后，常采取短期的期待療法或藥物治療，如未孕則采取促排卵、人工授精、IVF-ET、ICSI等方法進(jìn)行積極助孕治療。

對于EMs 患者行IVF-ET 是否可獲得與非EMs患者相似的結(jié)局，以及不同嚴(yán)重程度的EMs行IVF-ET 其結(jié)局是否有很大差異，目前仍有很多爭議。有研究認(rèn)為EMs患者獲卵率明顯低于非EMs患者，且受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、著床率、臨床妊娠率明顯低于后者［7-8］，且認(rèn)為，EMs導(dǎo)致患者獲卵率明顯下降的原因主要是手術(shù)對于卵巢儲備的影響，或卵巢占位導(dǎo)致卵泡發(fā)育受損［9］；EMs患者受精率下降、胚胎質(zhì)量低主要是EMs患者卵泡液對于卵透明帶或卵泡膜的影響［10］；EMs患者子宮內(nèi)膜的蛋白表達(dá)、基因表達(dá)以及免疫狀態(tài)都與正常子宮內(nèi)膜有差異，孕激素受體表達(dá)降低，影響了內(nèi)膜對孕酮的敏感性，這些可能都是影響胚胎著床與發(fā)育的原因等［11-12］。而有些研究認(rèn)為EMs行IVF／ICSI可獲得與非EMs患者相似的臨床結(jié)局［3，13］。各期EMs均可導(dǎo)致不孕，很多研究表明EMs的嚴(yán)重程度決定ART 的結(jié)果，Ⅰ～Ⅱ期EMs患者IVF-ET成功率與輸卵管因素不孕患者相當(dāng)，而Ⅲ～Ⅳ期患者的著床率、妊娠率較Ⅰ、Ⅱ期的明顯低［14-16］。分析認(rèn)為，Ⅲ～Ⅳ期EMs患者有明顯的盆腔解剖改變，且腹腔液成分及免疫因子嚴(yán)重改變對卵和胚胎及內(nèi)膜產(chǎn)生影響；但Pal等［17］認(rèn)為不管是哪一期的患者，IVF 可以彌補(bǔ)EMs 的缺陷。本研究提示，Ⅲ～Ⅳ期EMs的Gn總量大于Ⅰ～Ⅱ期及輸卵管組，而獲卵數(shù)明顯少于后者，可能與Ⅲ～Ⅳ期患者中行單側(cè)及雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除比例高（85.0%），與術(shù)后卵巢血供受損、卵巢儲備下降有關(guān)，但三組在優(yōu)質(zhì)胚胎率、著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與既往研究基本一致［8，13，18-19］，提 示EMs不 同 嚴(yán) 重 程 度 的 患 者行IVF-ET 可以獲得和輸卵管因素同樣滿意的臨床結(jié)局，Ⅰ～Ⅱ期EMs患者盡管尚沒有明顯的盆腔解剖改變，但可能因?yàn)橐呀?jīng)出現(xiàn)腹腔液成分及免疫因子的改變，對卵、胚胎及內(nèi)膜產(chǎn)生一定程度的損壞，因此建議即使是輕度EMs，通過適當(dāng)?shù)钠诖焉锛叭斯な诰晕慈焉?，就?yīng)該積極行IVF-ET。

目前很多研究者認(rèn)為超長方案（即2～6個(gè)月的長效GnRH-a治療）能在一定程度上提高IVF的臨床結(jié)局［20-21］，且長效GnRH-a一次注射后效果長達(dá)28d，避免了短效GnRH-a每天注射給患者帶來的痛苦與不便，同后者相比同樣能達(dá)到滿意的垂體降調(diào)節(jié)效果，預(yù)防早發(fā)LH 峰［22］。而對于超長方案治療的優(yōu)勢各抒己見，有人認(rèn)為超長方案能顯著提高種植率［11］，而有的認(rèn)為不但能提高臨床妊娠率，而且出生率也可明顯提高［23］；但也有不同觀點(diǎn)認(rèn)為GnRH-a等藥物治療與安慰劑相比并不能明顯改善EMs患者的臨床妊娠率［24］，長期使用GnRH-a反而會放大其副作用，增加治療費(fèi)用，在IVF 過程中對垂體高度抑制，導(dǎo)致FSH 濃度長期較低，使得竇卵泡數(shù)較少，卵泡發(fā)育緩慢，加大了Gn啟動劑量、延長Gn時(shí)間。本研究對于本中心較大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，為消除選擇偏倚，分析Ⅲ～Ⅳ期EMs患者選擇三類主要降調(diào)節(jié)方案，發(fā)現(xiàn)短方案及拮抗劑組的Gn總量明顯低于其它兩組，可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)長方案及超長方案超促排卵前對內(nèi)源性促性腺激素分泌的抑制，影響到超排卵周期雌激素的產(chǎn)生和黃體期黃體酮的水平，卵泡發(fā)育緩慢，加大了用藥總量，也可能由于GnRH-a在月經(jīng)第1～2天注射，與內(nèi)源性GnRH 發(fā)揮協(xié)同作用有關(guān)［25］。超長方案組的著床率、臨床妊娠率分別為36.7%、51.5%，稍高于標(biāo)準(zhǔn)長方案與短方案及拮抗劑組，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但有增高趨勢。三組的優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率均無顯著性差異（P＞0.05）。提示超長方案可能對胚胎質(zhì)量并無明顯作用，而長效GnRH-a能改善盆腔環(huán)境，使異位的子宮內(nèi)膜萎縮，同時(shí)可直接作用于子宮內(nèi)膜細(xì)胞，改善免疫狀態(tài)，提高子宮內(nèi)膜容受性，從而增加妊娠率。

綜上所述，選擇長方案的EMs患者分析，可以獲得和輸卵管因素行長方案治療的患者一樣的IVF-ET 結(jié)局，且EMs的嚴(yán)重程度并不明顯影響助孕的臨床結(jié)局。超長方案可能有助于提高Ⅲ～Ⅳ期EMs的IVF-ET 臨床結(jié)局，然而要想提高IVF-ET成功的可預(yù)測性，還需要對更多的各種類型的EMS患者進(jìn)行更大樣本量的前瞻性、隨機(jī)性研究。EMS不孕患者行IVF-ET 需根據(jù)卵巢儲備、輸卵管因素、子宮內(nèi)膜情況及精子功能選擇合適時(shí)機(jī)與個(gè)體化治療方案，合適的預(yù)處理、超促排卵方案及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)能最大化提高臨床結(jié)局。

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