胡娜

小Y，4歲男孩，幼兒園小班就讀。最近一年，小Y在家與家人可正常交流，但在學校及其他場合，不管是對老師、同學還是陌生人，均沉默不語。父母因此前來求助。

一、初步診斷

初次見面時，小Y對咨詢師的問話、逗引、游戲提議，均無反應，大多數(shù)時候都執(zhí)拗地僵持在原地，顯得緊張不安，但對沙盤表現(xiàn)出一定的興趣。面對正在玩沙盤的另一同齡小男孩，半小時中始終獨自玩耍，未流露出與同伴交往的意愿，且對男孩主動的交流及搭訕，均無反應。

根據(jù)小Y的表現(xiàn)及癥狀，初步診斷為“兒童選擇性緘默癥”。兒童選擇性緘默癥，是指兒童在某些需要言語交流的場合（如有陌生人或人多的環(huán)境）持久地“拒絕”說話，而在其他場合言語正常的一種臨床綜合癥?；純撼０殡S以下個性特征：極端羞怯、社會性孤獨（社會隔絕）、過度依賴父母、愛發(fā)脾氣、有反抗行為等。

二、原因分析

1.生物學原因

（1）家族遺傳方面：外公性格內(nèi)向，幾乎不與人交流，可考慮家族遺傳因素對孩子的影響。

（2）個性因素：孩子病前性格細膩、敏感、膽小，羞澀、容易緊張。

2.社會及環(huán)境原因

（1）家庭教養(yǎng)方式的問題。首先，孩子從小由外婆帶大，外婆較為強勢，過度關注孩子的安全，總是希望孩子呆在較為安全熟悉的環(huán)境中。這種對安全的焦慮無形中傳遞給孩子，當孩子遠離熟悉的環(huán)境時就會變得緊張不安，于是躲在自己的小世界中，避免與周圍的人交流，以維持自己的安全感需要。其次，外婆平常對孩子包辦較多，孩子應做的事，經(jīng)常由外婆替代完成，造成孩子交往能力較弱。最后，父母對孩子較為焦慮擔心，無形中強化和放大了孩子的“沉默”行為，加重了孩子的緊張感，使問題愈發(fā)嚴重。

（2）學校負性生活事件的影響。

小Y的班主任是位五十多歲的女老師，對小Y多次引導無果后，認為他是個不會說話的怪孩子，對他開始不管不問。老師的態(tài)度影響了其他學生對于小Y的看法。有一次小Y在洗手間上廁所時，竟然被同學推倒在地。這些負性生活事件使得小Y更加排斥學校，抗拒說話。

三、咨詢過程

1.改變父母的教養(yǎng)方式

（1）調(diào)整自身心態(tài)。幫助家長了解“兒童選擇性緘默癥”，心理上接受在較長一個階段里“孩子在某方面是特別的”這一事實。

（2）為孩子營造安全的家庭氛圍。將孩子的主要教育者和陪伴者，由外婆逐漸過渡到父母（兩個月后，在小Y父母的溝通安排下，外婆暫時回了湖北老家）。同時，由于孩子對媽媽較為依賴，且性格羞怯、細膩，因此建議父親多與孩子相處。父子一起嘗試一些略顯激烈的活動，如踢球、跑步等，以喚醒孩子內(nèi)心沉睡的男性力量。

（3）每周至少讓小Y與同伴接觸2-3次。交往時，父母少干涉、多觀察，尊重孩子的緘默，適時幫助孩子解讀同伴的“社交語言”，激發(fā)孩子主動交流的愿望。

2.開展沙盤治療

由于小Y與咨詢師交流存在困難，且對沙盤表現(xiàn)出強烈的興趣，因此擬通過沙盤游戲?qū)嵤┲委煛?/p>

咨詢期間，小Y在咨詢師的陪同下，完整做個體沙盤游戲四次。盡管幾次沙盤無法窺其全貌，但我們?nèi)钥梢詮闹邪l(fā)現(xiàn)小Y的轉(zhuǎn)變。

通過觀察小Y在沙盤制作過程中的表現(xiàn)和變化，咨詢師作出如下分析和思考：

（1）從進入沙盤的過程來看

第一次沙盤制作時，咨詢師在開始10分鐘后才參與進來，當時沙具基本擺放就位，小Y已開始沙盤游戲，故咨詢師感受不太明顯。

第二次，小Y進入沙盤制作的過程非常艱難。孩子進入沙盤室后，在長達15分鐘的時間里，始終站在沙架旁邊，不說話也不動，卻又不肯離開沙盤室，對咨詢師各種誘導均不回應。最后，咨詢師建議媽媽主動向前，與其隨意聊聊沙架上的玩具。媽媽指著沙架一排一排地問：“（你喜歡的）是在這嗎？”小Y搖搖頭，直至問到最上面一排擺放建筑物的沙架時，小Y才露出笑容，并點點頭。此時進入沙盤室已20分鐘。

第三次，小Y主動拉媽媽進入沙盤室。當咨詢師指著沙盤“驚訝”地說：“小Y，快來看啊，這里面好像有東西哎！”小Y猶豫了一下，隨即跑到沙盤旁邊。咨詢師從沙里摸出個玩具，小Y呵呵笑了起來，并主動幫咨詢師把玩具擺放在沙架上，然后開始沙盤游戲。媽媽在這期間離開了咨詢室，小Y看了一眼，未作反應。

第四次沙盤制作時，無需咨詢師作任何介紹和誘導，進入過程更快也更放松。

（2）從對沙的使用和玩具的選擇來看

沙的使用象征著來訪者心理能量的轉(zhuǎn)移和變化；玩具則是來訪者意識或無意識的心像表現(xiàn)和象征語言。

在前兩次的沙盤制作中，小Y對玩具的選擇和擺放并沒有表現(xiàn)出太大的興趣，而是專注于鏟沙、裝沙、運沙等活動。在這一階段，沙是主角，玩具是配角，小Y對沙的使用及玩耍，范圍和幅度都很大。借助流動的沙，我們似乎能感受到他內(nèi)在生命的自然流動，以及身心在與沙的互動中逐漸放松下來。

在后兩次沙盤制作中，小Y的注意力逐漸從沙轉(zhuǎn)移到玩具上來。在第三次沙盤制作，唯一選擇的玩具是公安局大樓。對這一玩具的偏愛及掩埋，可見其內(nèi)心的封閉和安全感的缺失，或許跟記憶中的某個片段或難解的情結(jié)相連。第四次沙盤制作，玩具的選擇不管是數(shù)量還是類別上，都明顯增多。前半段，挑選了天平、藍色火箭、桌椅、食物等玩具放入沙盤；后半段，相繼拿走玩具，挖出水和山，細致擺放出一群圍成圈的綠色小人。沙盤中，食物可能象征著對創(chuàng)造的肯定和回報，是成就感的表現(xiàn)；桌椅、杯盤、茶壺構(gòu)成了交流活動的場景；水的出現(xiàn)，顯現(xiàn)出生命內(nèi)在涌動的能量；而首次出現(xiàn)的人物形象——警察和戰(zhàn)斗的小人，傳達出尋求安全感、渴望交流，內(nèi)心存在沖突等信息。

（3）與咨詢師的互動來看

沙盤制作過程中，小Y與咨詢師的互動，既體現(xiàn)出咨訪關系的變化，又可表明小Y在人際交往中的進步和變化。

第一次，小Y與咨詢師無任何交流，且回避與咨詢師的身體接觸甚至是間接接觸（離咨詢師較遠，不碰咨詢師碰過的玩具），對咨詢師的問話，只是點頭表示同意；第二次，仍無交流，與咨詢師單獨相處時，較為緊張不安；第三次，在與咨詢師的溝通中，反應準確而迅速，較少出現(xiàn)不理睬的情況；第四次，孩子主動打破了與咨詢師之間的界限（取沙架上咨詢師剛剛整理過的玩具），第一次與媽媽就沙盤游戲進行對話和交流，第一次用語言回答咨詢師的問話。

第三次沙盤完成后的對話：

咨詢師：玩得開心嗎？

（小Y點頭。）

咨詢師：喜歡這個公安局大樓嗎？

（小Y點頭。）

咨詢師：我看到你把這個大樓埋到沙里？

（小Y不語。）

咨詢師：埋在沙里會比較舒服嗎？

（小Y不語。）

咨詢師：是因為覺得在沙里比較安全和舒服，所以才把喜歡的東西埋在沙里嗎？

（小Y點頭。）

第四次（最后一次）沙盤完成后的對話：

咨詢師考慮到孩子跟媽媽交流較為順暢，于是將想要了解的內(nèi)容寫在紙上，請媽媽與小Y對話，咨詢師在一旁觀察傾聽。

媽媽：我應該怎么看？哪里是正面？

（小Y不回答，但把小人轉(zhuǎn)了一個方向，全部頭朝外。）

媽媽：這群小人在干嘛？

小Y：在打仗。

媽媽：他們在跟誰打仗??？

小Y：（拿了三個警察放在沙盤的邊沿上）跟這三個警察。

媽媽：那最后他們誰贏了呢？

小Y：我不告訴你！

咨詢師：那我們來猜猜，好不好？我猜是這群好人贏了。媽媽呢？

媽媽：我猜是警察贏了。

小Y：哈哈，你（指著咨詢師）猜對了！

媽媽：我們一起為沙盤起個名字好嗎？（重復數(shù)次）

小Y：不要啦，我不知道叫什么。

咨詢師：他們既然在打仗，就叫打仗行嗎？

小Y：不好，我真不知道叫什么??！

游戲結(jié)束時，咨詢師為沙盤拍照，小Y請媽媽也拍張照片，并戀戀不舍地看著這群圍成圓形的小人。媽媽笑著說：“是不是覺得太好看了，舍不得把他們放回去了？”小Y笑著點點頭。

3.創(chuàng)造良好的校園環(huán)境

了解情況后，班主任主動提出要參與咨詢，這對于小Y的恢復，無疑是極為有利的。老師與咨詢師溝通后，決定在以下幾個方面作出努力：

（1）將重點放在與孩子建立親密的關系，讓孩子感覺老師喜歡他、愛他，并能逐漸與老師輕松相處。

（2）為孩子創(chuàng)造開口說話的機會，從易到難，緩慢推進這一過程。孩子不開口時，不施加壓力，順其自然，避免讓孩子處于緊張、焦慮的狀態(tài)。不在其他小朋友面前強調(diào)孩子的沉默行為，相反，偶爾將之視為優(yōu)點，并在全班同學面前加以鼓勵。

（3）安排活潑健談、樂于助人的小朋友與小Y結(jié)成互助小組，一起學習、玩耍，甚至可以在老師的帶領下去小Y家做客，把學校環(huán)境延伸到家庭中，讓小Y在放松的環(huán)境中與同學自在相處。

本次咨詢過程從2014年3月開始，至11月結(jié)束，歷時8個月，共咨詢13次。最后一次咨詢時，孩子表現(xiàn)得較為放松，與咨詢師盡管沒有眼神交流，但能在父母在場時，簡單回答咨詢師的問話。8個月后回訪，了解到孩子發(fā)展良好，愿意跟小朋友玩，能進行正常的語言交流。

四、反思

兒童選擇性緘默癥病因復雜，且由于來訪者存在交流障礙，常使咨詢師無從下手，鑒于此，可一方面從家庭治療的角度出發(fā)，改善不健康的家庭環(huán)境和家庭關系，為兒童創(chuàng)造交往的機會和適宜的家庭環(huán)境；另一方面，對孩子采用不以語言為媒介的沙盤治療，為兒童提供安全表達和探索自我的空間，使無意識的內(nèi)容意識化，實現(xiàn)深層次的心理治愈；同時尋求學校老師、同學的參與和支持，為孩子創(chuàng)造良好的校園環(huán)境。三管齊下，讓孩子感覺安全，愿意說話，主動交流。

盡管小Y的問題已顯著改善，但要完全恢復，還需父母和老師保持耐心，繼續(xù)努力。

（作者單位：常州市中小學心理健康服務中心

江蘇常州 213000）

責任編輯 徐向陽