管世俊，蘇逸飛，黃 釗，張 偉，黃立斌，趙仕成，王 韋

·醫(yī)院數(shù)字化·

區(qū)域預約掛號服務在院端、社區(qū)延展性應用的研究

管世俊，蘇逸飛，黃 釗，張 偉，黃立斌，趙仕成，王 韋

目的：利用多平臺業(yè)務整合思想、異構數(shù)據(jù)交換技術等實用共享的信息化手段，在區(qū)域預約掛號服務平臺的基礎上，研究、設計出適合社區(qū)預約掛號服務、院端預約掛號服務的區(qū)域預約掛號服務系統(tǒng)，探索并基本實現(xiàn)雙向轉診服務。方法：根據(jù)服務導向體系的思想，利用數(shù)據(jù)交換、同步、傳輸?shù)燃夹g，采用分級部署模式，通過Web Service、可擴展標記語言技術以及企業(yè)服務專線的傳輸技術實現(xiàn)數(shù)據(jù)的交互、同步。結果：通過區(qū)域預約掛號服務在院端、社區(qū)延展性應用的研究，基本實現(xiàn)了雙向轉診服務的技術要求，并成功在南京落地。試點接入醫(yī)院10余家、行政區(qū)達到3個。結論：區(qū)域預約掛號服務平臺通過社區(qū)預約掛號服務、院端預約掛號服務系統(tǒng)的補充，實現(xiàn)雙向轉診服務是可行的?，F(xiàn)代化信息技術、異構數(shù)據(jù)交換技術需要深度融合。

區(qū)域醫(yī)療；社區(qū)預約掛號；院端預約掛號；雙向轉診

0 引言

在南京市衛(wèi)生局多年來的努力下，南京市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成績卓著。預約掛號服務是南京市衛(wèi)生局為民辦實事中的一項重要便民工作。預約掛號服務的開通有效地解決了群眾反映突出的“看病難”“掛號難”問題；打破了患者原有的就醫(yī)流程，方便了市民合理規(guī)劃就醫(yī)計劃；縮短了排隊掛號時間，贏得了市民良好的口碑，獲得了良好的社會效益[1]。

目前，南京市預約掛號服務平臺已累計服務市民近2百萬人次，接入醫(yī)院已達到50家，包括在南京的省部屬、部隊醫(yī)院，市屬醫(yī)療衛(wèi)生機構，二級公立醫(yī)院，民營醫(yī)院等多種類型的醫(yī)療衛(wèi)生機構[1]。在服務方式上，南京市衛(wèi)生信息中心依托南京12320衛(wèi)生熱線向市民提供呼叫中心預約、網(wǎng)站預約、移動終端預約、電視預約、金融預約、院端自助預約等服務方式，在全國范圍內(nèi)創(chuàng)造了多項記錄[2]。

然而，區(qū)域預約掛號平臺的服務宗旨應該融入就醫(yī)的全流程服務中，實現(xiàn)以患者為中心的就醫(yī)服務。號源池統(tǒng)一管理[3]、分時段掛號[4]、就診的全流程管理[5]、雙向轉診[6]等服務，都應該是在信息共享條件下區(qū)域預約掛號服務的重要組成部分[7]。目前，各地開展的預約掛號服務還存在很多問題：首先，預約掛號還停留在號資源的保留階段；其次，網(wǎng)上用戶預約與院端預約、現(xiàn)場預約，乃至電話預約完全割裂；再次，社區(qū)與醫(yī)療機構無法實現(xiàn)信息交互。2006年《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》中首次提出：建立分級醫(yī)療和雙向轉診制度，探索開展社區(qū)首診制試點[8]。其意義在于2個方面：一是倡導“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”；二是社區(qū)與醫(yī)院聯(lián)動，實現(xiàn)雙向轉診。因此，區(qū)域預約掛號服務平臺應該向院端和社區(qū)延展，覆蓋就診全流程，實現(xiàn)號源實時共享，為患者、醫(yī)療機構提供統(tǒng)一服務。本文主要通過南京市衛(wèi)生信息中心12320衛(wèi)生熱線區(qū)域預約掛號服務平臺3.0版的建設、實施以及應用，為區(qū)域預約掛號服務平臺建設提出一些解決方案，為雙向轉診、社區(qū)預約提供可行的實施方案。

1 現(xiàn)狀分析

在英國，國民衛(wèi)生服務體系中建立的守門人制度，其主旨就是讓患者必須先到社區(qū)診所就診，由全科醫(yī)生進行“首診”，對于有需要患者，全科醫(yī)生會根據(jù)患者病情轉移到上一級的地區(qū)醫(yī)院就診。英國的雙向轉診服務以其較低的服務成本取得了巨大的醫(yī)療效果，并成為各國學習和借鑒的典范[9]。美國采用健康保險制度，其醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間患者雙向轉診合理而流暢。美國的各種健康保險制度大多以疾病診斷治療分類標準（diagnostic—relatedgroups，DRGs）作為管理和報銷的重要依據(jù)，明確規(guī)定各種疾病的住院指征和時間周期，即某種疾病或手術到一定的康復階段或住院天數(shù)，患者必須轉往社區(qū)衛(wèi)生服務機構，或回家中接受社區(qū)衛(wèi)生服務，否則，超出規(guī)定時間的住院費用由患者自己負擔[10]。此外，在臺灣、新加坡等地區(qū)也建立了全面的分級診療機制，并利用醫(yī)保等體系作為該機制的運行保障。

在國內(nèi)，原衛(wèi)生部在2006年開始鼓勵各地推行社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診制，探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構與附近大醫(yī)院的雙向轉診制[11]。這與英國的守門人制度理念較為相似。目前，全國98%以上的地級市、93%的市轄區(qū)或縣級市都不同程度地開展了社區(qū)衛(wèi)生工作，社區(qū)衛(wèi)生服務中心已逾500個，社區(qū)衛(wèi)生服務站將近2.4萬個。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員達到26萬人[11]。各地社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）不同程度地開展了轉診服務。雖然各地就轉診服務開展了不同程度的探索，但目前仍然存在較多技術問題[12]。首先，轉診尚停留在手工填寫轉診單的人工模式，轉診機構未能實現(xiàn)實時信息交互，患者憑借轉診單在上級醫(yī)院就診時，仍然需要進行排隊等候。以北京為例，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）對需轉診的患者，由主治醫(yī)師填寫統(tǒng)一印制的轉診單。轉到2級或3級醫(yī)院的患者，由社區(qū)衛(wèi)生服務科負責安排持單患者的轉診、住院等全程服務并填寫回執(zhí)，以供社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）后期對患者的康復和健康教育等參考[12]。其次，醫(yī)院轉診也是按照協(xié)議或對口醫(yī)院間的轉診，患者只能在就診社區(qū)簽約的上級醫(yī)院轉診，還沒有實現(xiàn)按照患者病情進行區(qū)域內(nèi)的轉診服務。以南京為例，社區(qū)衛(wèi)生服務機構和2級以上綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院簽訂雙向轉診協(xié)議書，明確規(guī)定雙向轉診中大小醫(yī)院各自的職能定位以及轉診病種、轉診程序、轉診條件等，明確雙方的責任和權利[12]。再次，社區(qū)衛(wèi)生服務機構向上級醫(yī)院轉診容易，上級醫(yī)院向下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉診困難，患者存在認識誤區(qū)。最后，醫(yī)療機構信息傳遞不暢，缺少一個適合區(qū)域使用的轉診預約平臺。

南京市目前正在打造“智慧醫(yī)療”體系，總體思路是圍繞“惠民、共享、智慧、實效”的建設理念，在“智慧南京”總體框架內(nèi)，充分依托南京市云計算服務平臺、市民卡等基礎設施，綜合應用醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)、數(shù)據(jù)融合傳輸交換、移動計算等技術，在“十二五”期間建成國內(nèi)領先、具有南京特色的“智慧醫(yī)療”體系。南京市區(qū)域預約掛號服務平臺就是這樣一個集技術創(chuàng)新、流程創(chuàng)新、思想創(chuàng)新、理論創(chuàng)新于一體的服務平臺。為了方便百姓預約掛號，南京12320衛(wèi)生熱線在預約渠道上不斷推陳出新，在提供電話、網(wǎng)站預約掛號方式的基礎上，與醫(yī)院、電信、移動、廣電、銀行等服務機構廣泛合作，推出了電視、移動終端、自助終端等預約服務渠道[2]。在預約功能上，全新的南京市預約掛號服務平臺3.0實現(xiàn)了醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）直連、號源池托管、院內(nèi)自助取號、分時段預約等全新功能，解決了市民在醫(yī)院再次排隊領號等問題。2014年，南京衛(wèi)生12320開通了社區(qū)預約服務、診間預約服務，實現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)生預約上級醫(yī)生的服務功能以及醫(yī)院醫(yī)生幫患者預約的本級專家或基礎社區(qū)門診的服務，對區(qū)域預約掛號服務在院端、社區(qū)延展性應用進行了研究探索。

2 平臺設計

2.1 設計中所關注的主要問題

2.1.1 號源池統(tǒng)一管理

所謂號源池統(tǒng)一管理是指醫(yī)院預約號源在一個號源池內(nèi)統(tǒng)一管理，診間、院端、網(wǎng)絡、電話等預約渠道共享一個號源池。號源池對各渠道預約號進行統(tǒng)一管理，包括號序管理、預約時段管理、號源分配管理[13]、號源動態(tài)均衡等。南京市預約掛號服務平臺提供2種號源池統(tǒng)一管理模式，即HIS號源管理模式與平臺院端管理模式[14]。所謂HIS號源管理模式是指在安全允許的情況下，HIS向平臺開放相應的權限與接口，號源由HIS預約模塊統(tǒng)一管理。所謂平臺院端管理模式是指平臺在院端部署前置服務程序——院內(nèi)預約管理平臺。醫(yī)院所有預約號源上傳至院內(nèi)預約管理平臺，由院內(nèi)預約管理平臺統(tǒng)一協(xié)調(diào)平臺與HIS的信息交互、統(tǒng)一管理預約號源池的號源分配、號序對應、號源回收等。號源管理流程如圖1所示。

南京市預約掛號服務平臺支持3種不同模式的號序管理[15]：（1）HIS上傳排班時同時上傳號序，預約平臺接收HIS生成的號序，并在預約記錄中返回；（2）HIS上傳排班時不上傳號序，預約平臺自動生成號序，并在預約記錄中返回；（3）HIS上傳排班時不上傳號序，預約平臺在預約記錄中也不返回號序。

圖1 號源管理流程

南京市預約掛號服務平臺支持預約分時段管理。目前實現(xiàn)的方式是設定出診時間，將出診時間按0.5或1 h分段管理（醫(yī)院可配置）。號資源根據(jù)時段均分，比如某專家上午10個號，出診時間是8：00—10：00，號序對應時段分布如下：8：00—9：00{1#、2#、3#、4#、5#}，9：00—10：00{6#、7#、8#、9#、10#}。

由于預約渠道眾多，且相互割裂，預約服務以往采用號資源分配的方法進行管理，也就是將可預約號源進行拆分，每個渠道分別獲得一部分號資源。雖然這種方法可以使每個渠道共享號源，但是號資源無法實時相互調(diào)整。新平臺的院內(nèi)預約平臺根據(jù)預先設定的規(guī)則對院內(nèi)預約、網(wǎng)上預約、電話預約等不同渠道的號源進行分配管理并動態(tài)均衡號源。當某一預約渠道預約號資源不足而另一渠道預約號資源剩余數(shù)較多時，系統(tǒng)自動按照初始規(guī)則進行重新分配，有效提高預約號資源的利用率。

2.1.2 社區(qū)預約

社區(qū)預約掛號服務包括2層含義：一是社區(qū)全科醫(yī)生根據(jù)患者需要，代患者預約全市各大醫(yī)院的專家號，實現(xiàn)向上轉診；二是全市各大醫(yī)院在患者出院時，根據(jù)患者需要，代患者預約本院專家進行復診或預約社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復病床。

2.1.3 院端預約

院端預約是指由院內(nèi)醫(yī)護人員代患者完成的預約掛號服務，通常包括門診診間預約、住院出院復診預約、院內(nèi)預約中心預約。診間預約是院內(nèi)預約的一種，門診醫(yī)生在接診時，根據(jù)患者需要，代患者預約本院號源。住院出院復診預約也稱中長期預約，是指院內(nèi)住院醫(yī)生為將要出院的患者預約本院門診專家或社區(qū)康復門診，以便出院后復診、康復。

2.2 功能設計

南京市預約掛號服務平臺于2009年投入使用，使用過程中進行了多次升級、改版。2014年，南京市衛(wèi)生信息中心正式發(fā)布預約掛號服務平臺3.0版本。新版本在原有為患者提供患者注冊、患者登錄、預約登記、預約管理，為醫(yī)療衛(wèi)生機構提供診療管理、預約查詢、患者驗證、患者確認等服務的基礎上，增加了號資源池統(tǒng)一管理、社區(qū)快捷預約、呼叫中心快捷預約、院端快捷預約、診間預約、短信服務等服務功能，實現(xiàn)了社區(qū)向上級醫(yī)院預約，醫(yī)院向本級、下級醫(yī)院預約的服務功能。

2.3 對接模式

號源池管理模式的不同預約掛號服務平臺與醫(yī)院HIS對接方式也分為2種：一種是預約平臺直接和院內(nèi)預約掛號系統(tǒng)通過Web Service進行對接；另一種是預約掛號服務平臺在院端設置前置服務器，院端預約前置提供動態(tài)庫和HIS進行對接。

預約平臺直接和院內(nèi)預約掛號系統(tǒng)通過Web Service進行對接[16]，號資源池由醫(yī)院HIS進行管理，HIS與預約平臺通過Web Service進行信息交互。接口分為2個部分：一是基礎數(shù)據(jù)，包括科室、醫(yī)生、排班數(shù)據(jù)，由12320預約掛號服務平臺提供Web Service，醫(yī)院調(diào)用接口上傳；二是預約以及統(tǒng)計功能，包括預約下單、取消預約、預約統(tǒng)計，由院端提供Web Service，12320預約平臺調(diào)用接口完成業(yè)務。

預約掛號服務平臺在院端設置前置服務器，號源由預約平臺進行管理，管理模塊設在院端前置服務器上（如圖2所示）。新平臺院端管理模塊在現(xiàn)有HIS接口、院內(nèi)預約等功能的基礎上，統(tǒng)一對外提供預約接口服務，統(tǒng)一號源池，同時支持號源動態(tài)分配。院方可以通過預約平臺的管理模塊，設定初始比例，預約時可調(diào)用院端前置Web Service進行下單、預約管理和院端實時同步等工作。

圖2 系統(tǒng)結構示意圖

2.4 數(shù)據(jù)同步

南京市預約掛號服務平臺3.0版本采取分級部署的模式，因此相關數(shù)據(jù)需要在2級系統(tǒng)中間交互數(shù)據(jù)。為了保證數(shù)據(jù)的一致性和耦合性，平臺將不同的功能部署在不同的系統(tǒng)中。號資源由醫(yī)院端實時同步到平臺端（如圖3所示）；預約下單由平臺發(fā)起，院端進行操作與同步（如圖4所示）。

圖3 號資源上傳流程

圖4 預約就診流程

2.5 平臺架構

南京市區(qū)域預約掛號服務平臺采用瀏覽器/服務器（Browser/Server，B/S）架構，數(shù)據(jù)庫采用Oracle數(shù)據(jù)庫、利用企業(yè)服務總線（enterprise service bus，ESB）架構技術實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換，并通過可擴展標記語言（extensible markup language，XML）實現(xiàn)。按照不同的應用，平臺分為接入層次、傳輸層次、應用層次、交換層次、數(shù)據(jù)層次5個不同的應用層[1]。3.0版本的平臺按照部署模式分為市級中心預約服務平臺、院內(nèi)預約服務平臺2級平臺建設。市級中心預約服務平臺包括醫(yī)院管理、患者管理、第3方接入管理、疾病管理、標準科室管理以及系統(tǒng)參數(shù)管理等功能模塊。院內(nèi)預約管理包括科室、醫(yī)生、號源以及醫(yī)院預約規(guī)則的管理。通過預約平臺建立全市統(tǒng)一標準的預約掛號服務，可以為患者提供集電話預約、網(wǎng)絡預約、手機預約、電視預約、網(wǎng)上銀行預約、醫(yī)療自助終端預約、社區(qū)轉診預約、診間預約等多種智能化的預約途徑。系統(tǒng)整體架構設計如圖5所示。

圖5 系統(tǒng)架構圖

預約掛號服務平臺包括應用服務器、數(shù)據(jù)庫服務器等組成的核心數(shù)據(jù)中心，支撐預約掛號主要業(yè)務，包括與各醫(yī)院對接、提供12320網(wǎng)上預約掛號服務、社區(qū)預約管理等，Web服務器發(fā)布統(tǒng)一的第3方Web Service接口，第3方通過前置服務器對客戶端請求進行中轉，調(diào)用預約接口，實現(xiàn)預約功能。根據(jù)服務對象與功能需求的不同，平臺將功能區(qū)域劃分為多個部分，包括直接服務市民的功能區(qū)，針對各大運營商、手機應用軟件（application，APP）的第3方服務功能區(qū)，服務各大醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的業(yè)務功能區(qū)等。根據(jù)對接性質、安全要求，各個功能區(qū)采用互聯(lián)網(wǎng)、衛(wèi)生專網(wǎng)等不同形式與數(shù)據(jù)中心對接。網(wǎng)絡拓撲圖如圖6所示。

圖6 網(wǎng)絡拓撲圖

3 平臺運行狀況

本文對區(qū)域預約掛號服務平臺在院端、社區(qū)延展性的研究是基于我單位——南京市衛(wèi)生信息中心與江蘇捷士達高?？萍加邢薰镜葐挝宦?lián)合開展的《區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生綜合信息系統(tǒng)開發(fā)與應用示范》課題，以及由本人主持的《區(qū)域預約掛號平臺以及預約在診間、社區(qū)的延展性應用》課題的研究基礎之上。區(qū)域預約掛號服務平臺的升級、社區(qū)預約、院端預約等服務已在南京落地運行。南京市玄武區(qū)、建鄴區(qū)、雨花區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心向市民開展社區(qū)預約服務。江蘇省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院等近10家醫(yī)院完成升級改造工作，向市民提供診間預約、院端預約、中長期預約等服務。平臺啟用至今，系統(tǒng)運行正常，尚未出現(xiàn)一起系統(tǒng)故障、使用投訴。南京市預約掛號服務平臺年預約量增長超過3倍。2014年1月至5月共向市民提供50萬人次的有效預約，同比去年增加了368%。平臺的啟用大大方便了南京及周邊城市的市民，市民足不出戶便可掌握醫(yī)院所有專家門診信息，贏得了市民良好口碑，獲得了良好的社會效益。

4 結語

區(qū)域預約掛號服務平臺在社區(qū)和院端的應用一方面得益于信息化建設，另一方面則依靠于社區(qū)、醫(yī)院的支持。通過區(qū)域預約掛號服務平臺的實踐，發(fā)現(xiàn)還有一些問題需要解決[10]：

（1）觀念守舊、缺乏協(xié)作。在推行過程中部分醫(yī)院認為緊俏專家資源不需要社區(qū)醫(yī)生幫助預約，非緊俏專家資源無需預約；部分社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構認為自身門診量尚未飽和，常見疾病無需轉診，需要轉診的疑難雜癥較少。

（2）轉入容易轉出難、上轉容易下轉難。由于病情需要，患者由社區(qū)轉出順理成章，但是轉出的患者很少會由上級醫(yī)院向社區(qū)轉診。

（3）缺乏統(tǒng)一的轉診標準、激勵和約束機制及監(jiān)管制度。

（4）雙向轉診的知曉度不高。

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（收稿：2014-08-19 修回：2015-02-07）

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由于假刊行騙者的欺騙手段、聯(lián)系方式經(jīng)常變換，所使用的網(wǎng)站也是經(jīng)常改頭換面，我們無法一一列舉，希望廣大作者提高警惕，加以識別，遇到可疑信息，請向本刊求證。在此，我們提供本刊編輯部正確的電話、投稿郵箱，請作者仔細核對。

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行騙者的不法行為不僅嚴重損害《醫(yī)療衛(wèi)生裝備》雜志的聲譽、造成作者的經(jīng)濟和精神損失，還嚴重地破壞了社會誠信。我們對以上假冒行騙行為予以譴責，并保留追究造假行騙者法律責任的權力。同時，我們也希望遭受經(jīng)濟損失的作者能夠及時向當?shù)毓矙C關舉報或向本刊反映。

《醫(yī)療衛(wèi)生裝備》雜志社編輯部

Application of regional registration appointment service in hospital and community

GUAN Shi-jun,SU Yi-fei,HUANG Zhao,ZHANG Wei,HUANG Li-bin,ZHAO Shi-cheng,WANG Wei
(12320 Management Department,Nanjing Health Information Center,Nanjing 210008,China)

ObjectiveTo develop a regional registration appointment system to realize registration appointment service in the community and hospital based on informatized measures including integration of multi-platform business,heterogeneous data exchange and etc,and to implement two-way referral.MethodsData exchange and synchronization were carried out with service-oriented system,hierarchical deployment,Web Service,extensible markup language and dedicated line.ResultsRegional registration appointment and two-way referral were performed in the community and hospital in Nanjing,involving more than 10 hospitals and 3 administrative areas.ConclusionThe registration appointment systems in the community and hospital may compensate the regional registration appointment system,and two-way referral service is feasible.It's suggested to integrate informatization technology and heterogeneous data exchange technology.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（8）：55-59]

regional medical service;community registration appointment;hospital registration appointment;two-way referral

R318；TP311

A

1003-8868（2015）08-0055-05

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.08.055

國家科技支撐計劃（2010BAI88B00）；南京衛(wèi)生科技支撐項目（YKK13172）

管世俊（1981—），男，副科長，工程師，主要從事區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化方面的研究工作，E-mail：pivotalfigure@163.com。

210008南京，南京市衛(wèi)生信息中心（管世俊，蘇逸飛，黃 釗，張 偉，黃立斌，趙仕成，王 韋）