楊帥，華麗，羅燕

（成都大學附屬醫(yī)院麻醉科，四川成都610081）

喉罩通氣聯(lián)合肌間溝臂叢阻滯麻醉在老年患者上肢手術中的應用

楊帥，華麗，羅燕

（成都大學附屬醫(yī)院麻醉科，四川成都610081）

目的探討喉罩通氣聯(lián)合肌間溝臂叢阻滯麻醉在老年患者上肢手術中的臨床應用。方法將2012年5月至2014年5月收治的150例擇期行上肢手術的老年患者隨機分為L組（喉罩通氣全身麻醉聯(lián)合臂叢阻滯麻醉）和B組（單純臂叢阻滯麻醉）各75例。兩組患者局部麻醉后在神經刺激儀定位下注入羅哌卡因，L組在麻醉誘導后置入喉罩，以丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。B組給予面罩吸氧，必要時給予咪唑安定和芬太尼輔助麻醉。觀察兩組患者圍術期生命體征變化、L組隨訪術中知曉情況，B組采用視覺模擬評分評估術中疼痛程度，隨訪兩組患者麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生情況。結果L組患者圍術期心率、血壓、脈搏血氧飽和度變化明顯小于B組，術中知曉發(fā)生率、術中疼痛程度明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論喉罩通氣聯(lián)合肌間溝臂叢阻滯麻醉既能保證充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的麻醉效果，又能維持患者圍術期生命體征平穩(wěn)，避免術中知曉，對于老年患者，尤其是高齡、伴心血管疾病的患者行上肢手術更具有優(yōu)勢。

喉面罩；麻醉，全身；老年人；肌間溝；臂神經叢阻滯；上肢手術

隨著老齡化問題日益突出，老年手術患者逐漸增多。老年患者由于高齡，器官功能退化，加之大部分老年人伴各種心血管及呼吸系統(tǒng)等內科疾病，使手術和麻醉風險明顯增加，也增加了麻醉方式選擇的復雜性[1]。骨科上肢手術常用麻醉方式為臂叢阻滯麻醉，但單純臂叢阻滯麻醉效果常常不佳。另外，術中由于止血帶的使用，使部分患者有明顯的不適感和增加了患者緊張感，進而更加不能配合手術[2-3]。臨床上通過使用大量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物來加強麻醉效果，但同時也增強了對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的抑制，使患者術中循環(huán)波動明顯或潮氣量下降，不能維持血氧飽和度，以及術后循環(huán)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率增高[4-6]，尤其是高齡患者或伴內科疾病的老年患者更是增加了麻醉風險。本院2012年5月至2014年5月采用喉罩通氣全身麻醉聯(lián)合臂叢阻滯麻醉用于老年患者上肢手術麻醉，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年5月至2014年5月在本院進行擇期上肢手術，且年齡大于或等于65歲患者150例，其中男98例，女52例；年齡65～89歲，平均（72.0± 2.7）歲；體質量45～65 kg，平均（51.0±3.6）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。將患者隨機分為L組（喉罩通氣全身麻醉聯(lián)合臂叢阻滯麻醉）和B組（單純臂叢阻滯麻醉）各75例。L組患者中男40例，女35例；年齡：60～＜70歲52例，70～＜80歲17例，≥80歲6例；體質量指數(shù)：21.0～22.5 35例，20.0～＜21.0 kg/m230例，19.0～＜20.0 kg/m25例，18.5～＜19.0 kg/m25例。B組患者中男37例，女38例；年齡：60～＜70歲48例，70～＜80歲22例，≥80歲5例；體質量指數(shù)：21.0～22.5 kg/m230例，20.0～＜21.0 kg/m234例，19.0～＜20.0 kg/m27例，18.5～＜19.0 kg/m24例。兩組患者性別、年齡、體質量等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 喉罩選擇按照患者體質量和一般情況選擇喉罩型號，喉罩背側均勻涂抹丁卡因膠漿（西安利君精華藥業(yè)有限責任公司，批號20130507、20131006、20140209，規(guī)格：5 g﹕0.05 g）。

1.2.2 麻醉方法兩組患者入室后均開放靜脈通道，取肌間溝入路，予2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號：201203J02、201208J03、201305J08、201312J25，規(guī)格：400.00 mg×1支）1 mL進行局部麻醉，在神經刺激儀定位后回抽無血注入0.375%羅哌卡因（四川天臺山制藥有限公司，批號：20120302、20120915、20130607、20131209，規(guī)格：75.00 mg×1支）20 mL，待患肢針刺無痛感，L組給予咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20120305、20121104、20130509、20140106，規(guī)格：10.00 mg×1支）0.02～0.03 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：1140419，規(guī)格：0.10 mg×1支）2～3 μg/kg、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批號：X120509-1～X140302，規(guī)格：200.00 mg×1支）1.00～2.00 mg/kg靜脈誘導，待患者意識消失、托舉下頜松弛且無肢動反應時置入喉罩，聽診雙肺呼吸音清晰、均勻且無漏氣表現(xiàn)，接呼吸機控制呼吸，術中持續(xù)用微量泵泵入雷米芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：6140707，規(guī)格：1.00 mg×1支）0.05～2.00 μg/（kg·min）復合丙泊酚4.00～12.00 mg/（kg·h）維持麻醉，根據血壓、心率（HR）、呼吸、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓等指標變化調整麻醉藥物劑量和通氣指標，呼吸模式為同步間歇指令通氣。術畢，縫皮前5 min停用丙泊酚和雷米芬太尼，當患者意識恢復、呼之睜眼、自主呼吸潮氣量和頻率正常、不吸氧時SpO2能維持在95%以上超過5 min作為拔除喉罩指證。B組為防止術中低氧血癥給予面罩吸氧，氧流量2.00 L/min。麻醉效果不佳時給予咪唑安定2 mg、芬太尼0.10 mg輔助麻醉。

1.2.3 觀察指標兩組患者常規(guī)監(jiān)測入室、術中、術畢時HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、SpO2水平等。L組術后隨訪患者術中知曉發(fā)生情況，B組患者采用視覺模擬評分（VAS）評估術中疼痛程度：0～2分為優(yōu)，3～4分為良，5～10分為差。術后隨訪統(tǒng)計兩組患者麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生情況，全身麻醉常見相關并發(fā)癥為咽喉疼痛、惡心、嘔吐、反流誤吸、牙齒脫落等，臂叢阻滯麻醉相關并發(fā)癥為神經損傷、血腫、霍納綜合征等。

1.3 統(tǒng)計學處理應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，組內各時間點比較采用方差分析；計數(shù)資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時間點HR、SBP、DBP、MAP、SpO2比較L組患者HR、SBP、DBP、MAP、SpO2均較穩(wěn)定，而B組患者HR增快，SBP、DBP、MAP均上升，SpO2下降。L組患者各監(jiān)測指標與入室時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B組患者各監(jiān)測指標與入室時比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者術中各監(jiān)測指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者各時間點HR、SBP、DBP、MAP、SpO2比較

2.2 兩組麻醉效果比較L組患者中發(fā)生術中知曉0例（0.0%），B組75例（100.0%），兩組術中知曉率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=150.00，P＜0.01）。L組患者鎮(zhèn)痛效果優(yōu)75例（100.0%）；B組患者中鎮(zhèn)痛效果優(yōu)10例（13.3%），良39例（52.0%），差26例（34.7%），優(yōu)良率為65.3%（49/75）。兩組術中疼痛程度優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=31.45，P＜0.01）。

2.3 麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生情況L組患者中發(fā)生咽喉疼痛14例，惡心、嘔吐2例，麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率為21.3%（16/75）；B組患者中發(fā)生惡心、嘔吐10例，牙齒脫落2例，穿刺處血腫1例，霍納綜合征3例，麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率為21.3%（16/75）。兩組麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.17，P＞0.05）。

3 討論

骨科手術疼痛程度劇烈，上肢手術由于手術部位的特殊性往往需要良好的鎮(zhèn)痛和肌松，同時，由于止血帶的使用，也在一定程度上增加了患者的緊張和不適感，單純肌間溝入路臂叢阻滯麻醉和腋路臂叢阻滯麻醉常發(fā)生鎮(zhèn)痛不全[7]，尤其是對老年患者，由于疼痛和精神等因素常不能完全配合手術及麻醉，故對麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平的要求較高。如果麻醉阻滯效果欠佳，劇烈疼痛對老年患者麻醉期間心血管功能將會有較大影響[8-9]，鎮(zhèn)痛不全及術中不良刺激常又導致老年患者術后意識障礙的發(fā)生[10]。部分老年人因為高齡或伴一定程度的心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病等內科疾病就更是限制了臂叢阻滯麻醉的應用。而臨床上通過大劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的輔助應用來緩解臂叢阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛不足，又增加了對心血管和呼吸系統(tǒng)的抑制，也增加了老年患者圍術期的風險性[11-12]。若采用氣管插管全身麻醉，在應用多種全身麻醉藥物情況下老年患者循環(huán)波動較大，呼吸功能受損和恢復延遲，以及插管和拔管時的應激反應均對其預后有極大的影響。喉罩作為聲門上通氣裝置，在置入過程中操作簡便，一般不需要喉鏡，也不會進入氣管，按照咽部解剖結構設計，故對咽部及周圍組織刺激較小，喉罩通氣全身麻醉聯(lián)合肌間溝臂叢阻滯麻醉，利用全身麻醉的優(yōu)勢既彌補了單純肌間溝臂叢阻滯麻醉鎮(zhèn)痛不足的缺點，又可減少局部麻醉藥用量，還可保證在良好鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的情況下氣道的管理和充分的氧合[13]，同時也避免了氣管插管全身麻醉術中和拔管時循環(huán)波動較大、需要使用大量全身麻醉藥物，導致老年患者復蘇時間延長、術后呼吸功能恢復不全、術后發(fā)生肺部感染等相關并發(fā)癥[14]。對老年患者來說，藥物半衰期也對術后復蘇至關重要。本研究采用的丙泊酚和雷米芬太尼均為短效全身麻醉藥物，對循環(huán)系統(tǒng)抑制作用較小，既可以保證麻醉深度足夠，也可滿足術后及時拔除喉罩。

總之，喉罩通氣全身麻醉聯(lián)合肌間溝臂叢阻滯麻醉對于老年患者，尤其是高齡、伴心血管疾病的老年患者在進行上肢手術時不失為一種良好的麻醉方法。

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The application of anesthesia by laryngeal masks combined with brachial plexus block in muscle between the groove in the upper limb surgery of the elderly patients

Yang Shuai，Hua Li，Luo Yan
（Department of Anesthesia，Affiliated Hospital of Chengdu University，Chengdu，Sichuan 610081，China）

ObjectiveTo investigate the clinic application of anesthesia by laryngeal masks combined with brachial plexus block in muscle between the groove in the upper limb surgery of the elderly patients.MethodsA total of 150 elderly patients underwent elective upper limb surgery from May 2012 to May 2014 were randomly divided into group L（the laryngeal masks combined with brachial plexus block in muscle）and group B（the brachial plexus block in muscle between the groove），each of 75 cases.The patients in the two groups after local anesthesia were implanted ropivacaine under the nerve stimulator.Group L was inserted laryngeal masks after induction of anesthesia，maintaining Protocol and remifentanil anesthesia while Group B given the oxygen mask，assisting with midazolam and fentanyl anesthesia when it was necessary.It was observed the vital signs change of perioperative period in the two groups，intraoperative awareness by follow-up in group L，the intraoperative pain degree evaluated by VAS score adopted by group B，the complications related to the anesthesia in the two groups by follow-up.ResultsThe heart rate in the perioperative period，blood pressure，the pulse blood oxygen saturation change were lower than those of group B，whose difference was statistical significance（P＜0.01）；The incidence rate of the postoperative complications were distinctly lower that of the two groups had no statistical significance（P＞0.05）.ConclusionThe clinic application of anesthesia by laryngeal masks combined with brachial plexus block in muscle between the groove in the upper limb surgery had more advantages in analgesic and sedation and keeping a steady vital signs in the perioperative period，avoiding intraoperative awareness，especially for the aged conducting upper limb surgery with cardiovascular diseases.

Laryngeal masks；Anesthesia，general；Aged；Muscle between the groove；Brachial plexus block；Upper limb surgery

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.010

：A

：1009-5519（2015）04-0508-03

2014-10-17）

楊帥（1983-），男，四川廣安人，碩士研究生，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：522183383@.qq.com。