黃偉棟，劉政，徐曼

（西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院，陜西710068）

右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼用于胸椎結(jié)核術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察

黃偉棟，劉政，徐曼

（西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院，陜西710068）

目的觀察右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼用于胸椎結(jié)核術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）的臨床效果。方法將2011年6月至2013年9月收治的60例胸椎結(jié)核術(shù)后PCIA患者隨機雙盲分為三組，每組20例。A組（對照組）使用舒芬太尼0.06 μg/（kg·h），以生理鹽水稀釋至100 mL；B組使用舒芬太尼0.06 μg/（kg·h）、右美托咪啶0.05 μg/（kg·h），C組使用舒芬太尼0.06 μg/（kg·h）、右美托咪啶0.10 μg/（kg·h），B、C組均加入托烷司瓊5 mg，以生理鹽水稀釋至100 mL。監(jiān)測并記錄三組患者PCIA后2、4、6、12、24 h平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、視覺模擬評分（VAS）和Ramsay鎮(zhèn)靜評分、24 h內(nèi)總按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及不良反應(yīng)等情況。結(jié)果B、C組患者不同時間點MAP與A組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而HR在PCIA后4、6、12、24 h低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），SpO2在PCIA后4、6、12、24 h高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PCIA后4、6、12、24 h VAS由高至低依次為A、B、C組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分由高至低依次為C、B、A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；24 h內(nèi)PCIA總按壓次數(shù)，舒芬太尼用量，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率由高至低依次為A、B、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論右美托咪啶可增強胸椎結(jié)核術(shù)后舒芬太尼PCIA效果，減少舒芬太尼用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

右美托咪啶；舒芬太尼；胸椎；結(jié)核；鎮(zhèn)痛，病人控制

胸椎結(jié)核常需開胸手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中單肺通氣及呼吸功能損傷對患者呼吸功能造成雙重打擊，術(shù)后放置胸腔引流管引起的術(shù)后疼痛較為劇烈，術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不完善將會嚴(yán)重影響患者呼吸運動，使潮氣量減少，易發(fā)生肺不張、低氧血癥及肺部感染等并發(fā)癥[1]。舒芬太尼患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）是目前臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式之一，但其不具有鎮(zhèn)靜作用，且隨著鎮(zhèn)痛需求增加舒芬太尼用量后會導(dǎo)致呼吸抑制、惡心、嘔吐及瘙癢等不良反應(yīng)增多[2]。右美托咪啶具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)的作用，經(jīng)臨床研究表明，右美托咪啶主要作用于藍斑核（LC），產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)活性作用；可降低各種因素引起的對機體不利的應(yīng)激反應(yīng)[3-4]。右美托咪啶能顯著增強嗎啡、芬太尼等鎮(zhèn)痛作用，減少其用量。右美托咪啶能否增強開胸術(shù)后舒芬太尼PCIA的效果、減少不良反應(yīng)尚有待于研究。本研究旨在評價右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼用于胸椎結(jié)核術(shù)后PCIA的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。選擇2011年6月至2013年9月?lián)衿谛虚_胸胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，其中男32例，女28例；年齡35～65歲，體質(zhì)量50～70 kg。無胸、腹部手術(shù)，相關(guān)藥物過敏史，長期應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥，精神疾病病史，心動過緩，心臟傳導(dǎo)或節(jié)律異常等，無神經(jīng)、肌肉、內(nèi)分泌疾病病史，無肝、腎功能障礙。排除術(shù)前用力肺活量（FVC）、用力1秒呼氣量（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）低于預(yù)測值80%及術(shù)后需機械通氣的患者。術(shù)前向患者及家屬詳細介紹鎮(zhèn)痛泵和視覺模擬評分（VAS）使用方法。三組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備患者入室后開放上肢靜脈，以10 mL/（kg·h）的速率靜脈滴注復(fù)方乳酸鈉（石家莊四藥有限公司，批號：20110627，規(guī)格：500 mL×1瓶），接監(jiān)護儀。監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），麻醉前30 min靜脈注射咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份，批號：20110609，規(guī)格：10 mg∶2 mL）0.05 mg/kg，局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈和左橈動脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)開始前30 min，用微泵（30 min內(nèi)）靜脈滴注右美托咪啶（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：20120319，規(guī)格：0.2mg∶2 mL）1.0 μg/kg后，以0.4μg/（kg·h）微泵維持輸注右美托咪啶至手術(shù)結(jié)束前30 min。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)經(jīng)中心靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：20111128，規(guī)格：50 μg∶1 mL）0.5 μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20110516，規(guī)格：20 mg∶10 mL）0.3 mg/kg、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥有限公司，批號：110921，規(guī)格：50 mg∶5 mL）0.8 mg/kg。完成雙腔支氣管導(dǎo)管插管，經(jīng)纖維支氣管鏡觀察位置良好后行機械通氣。麻醉維持采用吸入0.8%～1.2%異氟醚（河北一品制藥有限公司，批號：20120913，規(guī)格：100 mL×1瓶），間斷靜脈注射羅庫溴銨0.2 mg/kg。術(shù)中保持PETCO2為35～40 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。縫皮時靜脈注射舒芬太尼10 μg，靜脈滴注托烷司瓊（齊魯制藥有限公司，批號：20120522，規(guī)格：5 mg∶1 mL）5 mg，并連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)畢將患者送入麻醉后恢復(fù)室。按手術(shù)結(jié)束順序采用隨機數(shù)字表法將患者分為三組，每組20例。鎮(zhèn)痛泵配方：A組（對照組）給予舒芬太尼0.06μg/（kg·h），用生理鹽水稀釋至100 mL；B組使用舒芬太尼0.06 μg/（kg·h）、右美托咪啶0.05 μg/（kg·h），C組使用舒芬太尼0.06μg/（kg·h）、右美托咪啶0.10 μg/（kg·h），B、C組均加入托烷司瓊5mg，以生理鹽水稀釋至100 mL。背景滴注速率為2 mL/h，PCIA劑量為每次0.5 mL，鎖定時間為15 min。用藥及分組信息對患者和研究記錄分析人員雙盲?；颊哂凶灾骱粑箪o脈注射阿托品（上海禾豐制藥有限公司，批號：20120814，規(guī)格：0.5 mg∶1 mL）0.5 mg、新斯的明（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，批號：120302，規(guī)格：1 mg∶2 mL）30 μg/kg，清醒后送回病區(qū)術(shù)后監(jiān)護室。

1.2.3 監(jiān)測指標(biāo)及處理監(jiān)測并記錄PCIA后2、4、6、12、24 h平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2、VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分等。VAS標(biāo)準(zhǔn)：0 cm為無痛，10 cm為劇痛，＜3 cm為鎮(zhèn)痛有效，3～5 cm為鎮(zhèn)痛不全，＞5 cm為鎮(zhèn)痛無效。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：＜2分鎮(zhèn)靜不全，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。記錄24 h內(nèi)總按壓次數(shù)和舒芬太尼用量，以及呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。若出現(xiàn)按壓患者自控鎮(zhèn)痛鍵仍不能達到滿意鎮(zhèn)痛效果時靜脈滴注舒芬太尼每次5 μg，補救鎮(zhèn)痛，若5min后仍不能達到滿意鎮(zhèn)痛效果則退出本研究，改用其他鎮(zhèn)痛方法；若Ramsay鎮(zhèn)靜評分達6分、呼吸頻率小于8次/分、SpO2＜90%則給予輔助呼吸，暫停PCIA，退出本研究；若惡心、嘔吐劇烈，需再次給予止吐藥者退出本研究。A組患者中1例于PCIA后1 h給予補救鎮(zhèn)痛1次，三組均無患者退出本研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者各時間點生命體征、VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較B、C組患者不同時間點MAP與A組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而HR在PCIA后4、6、12、24 h均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），SpO2在PCIA后4、6、12、24 h均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B、C組患者VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分在PCIA后4、6、12、24 h與A組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且C組患者VAS低于B組、Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 三組患者24 h內(nèi)PCIA總按壓次數(shù)和舒芬太尼用量比較C組患者24 h內(nèi)PCIA總按壓次數(shù)和舒芬太尼用量均少于A、B組，且C組少于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 三組患者各時間點生命體征、VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（±s）

表2 三組患者各時間點生命體征、VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（±s）

注：與A組同時間點比較，aP＜0.05；與B組同時間點比較，bP＜0.05。

組別PCIA后2 h4 h6 h12 h24 h A組（n=20）MAP（mm Hg）HR（次/分）SpO2（%）VAS（分）Ramsay鎮(zhèn)靜評分（分）B組（n=20）MAP（mm Hg）HR（次/分）SpO2（%）VAS（分）Ramsay鎮(zhèn)靜評分（分）C組（n=20）MAP（mm Hg）HR（次/分）SpO2（%）VAS（分）Ramsay鎮(zhèn)靜評分（分）104.7±8.8 72.3±8.5 96.3±0.9 2.3±0.8 3.4±0.8 102.8±9.7 70.6±8.8 95.6±1.2 3.2±1.2 2.8±0.9 101.6±7.6 70.1±7.3 96.7±1.5 3.5±1.3 2.1±0.8 99.8±8.2 68.6±6.7 97.1±0.8 2.8±0.8 1.7±0.7 97.6±6.8 67.4±7.1 97.5±0.7 2.6±0.9 1.5±0.5 105.4±7.9 71.7±9.2 96.1±1.3 2.4±0.9 3.1±0.7 101.7±8.6 70.8±7.9a96.7±1.1a2.6±1.1a2.7±1.1a99.5±7.8 69.5±6.7a97.6±0.9a2.8±0.9a2.8±0.9a97.9±7.3 68.3±5.8a98.1±0.6a2.3±0.7a2.4±0.8a96.7±5.6 66.8±5.3a98.6±0.5a1.8±0.5a2.2±0.6a94.8±5.3 65.4±5.3a99.2±0.4a1.6±0.4ab3.2±0.7ab102.8±8.3 72.5±7.7 95.8±1.1 2.2±0.8 3.2±0.5 101.5±9.2 72.6±6.9a96.2±1.2a2.7±1.2a2.9±0.8a98.9±6.9 70.7±6.1a97.8±1.7a2.5±0.8ab3.1±0.4ab96.8±6.5 67.7±5.9a98.4±0.5a1.8±0.7ab2.9±0.6ab

表3 三組患者24 h內(nèi)PCIA總按壓次數(shù)和舒芬太尼用量比較（±s）

表3 三組患者24 h內(nèi)PCIA總按壓次數(shù)和舒芬太尼用量比較（±s）

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組n24 h內(nèi)PCIA總按壓次數(shù)（次）舒芬太尼用量（μg/24 h）20 20 20 14.2±5.8 9.3±3.7a4.8±3.2ab75.8±2.8 70.3±1.7a68.7±1.4ab

2.3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較三組患者術(shù)后均無呼吸抑制，B、C組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率均低于A組，且C組低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，B、C組患者HR在PCIA后4、6、12、24 h均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；且SpO2在PCIA后4、6、12、24 h均高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明右美托咪啶有良好的抗交感和穩(wěn)定血流動力學(xué)作用，且無呼吸抑制作用。與Wijeysundera等[5]研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，PCIA后4、6、12、24 h VAS由高至低依次為A、B、C組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分由高至低依次為C、B、A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明右美托咪啶具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，并隨劑量增加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用加強。舒芬太尼結(jié)合于受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，右美托咪啶激動腦干LC和脊髓受體而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。二者作用于不同位點，作用機制不同，當(dāng)二者聯(lián)用時可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)[6]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，B、C組24 h內(nèi)PCIA總按壓次數(shù)和舒芬太尼用量均少于A組，且C組少于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B、C組患者PCIA期間各時間點均顯示較低的鎮(zhèn)痛評分和較高的鎮(zhèn)靜評分而未出現(xiàn)嗜睡患者，可見右美托咪啶具有良好和可靠的鎮(zhèn)痛效果而無明顯呼吸抑制，與文獻[3-4，7-8]研究結(jié)果一致。本研究中隨著右美托咪啶劑量增加術(shù)后惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)明顯減少，與Masad等[9]和鄔子林等[10]研究結(jié)果一致。右美托咪啶降低術(shù)后惡心、嘔吐的原因可能在于其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可以減少阿片類藥物用量，降低阿片類藥物引起的惡心、嘔吐；抑制交感張力，降低兒茶酚胺的釋放，對惡心、嘔吐有間接抑制作用；也可能直接作用于中樞和其他部位的α2受體，發(fā)揮抑制惡心、嘔吐的作用。

綜上所述，右美托咪啶術(shù)后持續(xù)輸注能增強舒芬太尼PCIA的效果，減少舒芬太尼用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，是一種良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛輔助用藥。

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Effects of dexmedetomidine combined with sufentanil in treatment of patient-controlled intravenous analgesia after thoraci tuberculosis surgery

Huang Weidong，Liu Zheng，Xu Man
（Xi′an TB&Thoracic Tumor Hospital，Shaanxi 710068，China）

ObjectiveTo observe the clinic effect of dexmedetomidine combined with sufentanil for patient-controlled intravenous analgesia（PCIA）after thoracic tuberculosis surgery.MethodsSixty PCIA patients after thoracic tuberculosis surgery from June 2011 to September 2013 were randomly divided into 3 groups，20 cases in each group.Group A（the control group）was given 0.06 μg/（kg·h）sufentanil deliquated to 100 mL with normal saline.Group B with 0.06 μg/（kg·h）sufentanil combined with 0.05 μg/（kg·h）dexmedetomidine.Group C with 0.06 μg/（kg·h）sufentanil combined with 0.10 μg/（kg·h）dexmedetomidine，all of which were added with 5 mg tropisetron deliquated to 100 mL with normal saline，too.The mean arterial pressure（MAP），hear rate（HR），saturation of pulse oximetry（SpO2），VAS score，Ramsay sedation score，cumulative compression frequency within 24 hours，sufentanil consumption doses and side effects were also recorded at 2nd，4th，6th，12th and 24th hours after the beginning of PCIA.ResultsThere were no statistial significance in differences of MAP at various time in the group B，C compared with group A（P＞0.05）.The HR in group B，C were significantly lower than those in group A at 2nd，4th，6th，12th and 24th hours after PCIA while SpO2in group B，C was higher than that of the control group at 4th，6th hours after PCIA，both of which had a statistical significance in difference（P＜0.05）.It ranked from high to low of group A，B and C in VAS at 4th，6th，12th and 24th hours after PCIA，in turn，the Ramsay sedation score ranked.The difference was statistically significant（P＜0.05）.cumulative compression frequency within 24 hours，sufentanil consumption dosage and side effects such as nausea，vomiting and pruritus ordered group C，group B，group A，whose differece had a statistical significance（P＜0.05）.ConclusionDexmedetomidine may strenghten intravenous sufentanil PCIA analgesic efficacy after thoracic tuberculosis surgery，decrease sufentanil consumption doses and reduce the incidence of adverse effect.

Dexmedetomidine；Sufentanil；Thoracic vertebrae；Tuberculosis；Analgesia，patient-controlled

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.011

：A

：1009-5519（2015）04-0511-03c

2014-10-01）

黃偉棟（1978-），男，陜西西安人，主治醫(yī)師，主要從事心胸外科臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛治療工作；E-mail：13679273785@139.com。