本刊記者：東來

歐曉娟：瞬時(shí)彈性成像技術(shù)在肝病中的應(yīng)用

本刊記者：東來

人物檔案

歐曉娟：北京友誼醫(yī)院肝病中心副主任，臨床醫(yī)療工作32年，一直從事臨床、科研及教學(xué)工作，具有較強(qiáng)的理論知識(shí)和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及教學(xué)能力，擅長各種急慢性肝病的診治，尤其是肝硬化各種并發(fā)癥的治療。

承擔(dān)市科委重大課題《抗纖維化治療改善慢性乙型肝炎長期預(yù)后的研究》獲2007年北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。多次參與北京市科委，國家科技重大專項(xiàng)十二五計(jì)劃——慢性乙型肝炎肝纖維化方面的課題。

記者：歐曉娟教授，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)發(fā)展迅速，在肝病中的應(yīng)用范圍越來越廣，已引起全世界醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注，請(qǐng)您介紹一些有關(guān)這方面的基本情況。

歐曉娟教授：瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（TE）的原理是通過超聲波測(cè)量剪切波在肝組織中的傳播速度來推算其硬度。剪切波是低頻聲波（50Hz），在組織中的傳播速度為1～10m/s，不同硬度組織中的傳播速度不同，硬度越高，傳播速度越快，傳播速度可衡量組織的硬度。超聲波為高頻聲波（2.5MHz），在組織中的傳播速度為1500m/s以上，超聲波可以用以捕捉剪切波的傳播過程，計(jì)算剪切波的傳播速度，剪切波速度可轉(zhuǎn)化計(jì)算成肝臟硬度，單位是千帕斯卡（kP a），從而判斷肝纖維化程度。由此可以看出，TE具有無創(chuàng)、無痛、快速、安全、易學(xué)、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好、客觀定量的特點(diǎn)。

2003年，TE在法國開始應(yīng)用于臨床，設(shè)備名稱為FibroScan（FS），2008年，中國國家食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)FS在中國用于臨床診斷。2010年，具有中國自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的第三代產(chǎn)品由清華大學(xué)研發(fā)成功，名為FibroTouch（FT），2012年5月，獲得國家批準(zhǔn)上市。

近年TE研發(fā)出了受控衰減參數(shù)（CAP）測(cè)定系統(tǒng)，能通過一次檢測(cè)同時(shí)得到肝纖維化程度和肝臟脂肪變程度兩個(gè)指標(biāo)，拓寬了其應(yīng)用范圍。12年來TE在全世界各地迅速推廣應(yīng)用，并得到了全球（包括我國）主要醫(yī)學(xué)臨床指南的認(rèn)可。TE是世界衛(wèi)生組織乙型、丙型肝炎診療指南推薦的3種無創(chuàng)檢查中最為可靠的。

記者：歐教授，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)的臨床應(yīng)用范圍有那些？

歐曉娟教授：TE是通過檢測(cè)肝臟硬度值（LSM）來判斷肝纖維化及肝硬化程度。各種原因?qū)е赂螕p傷引起肝纖維化及肝硬化均適用（包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、脂肪肝、遺傳代謝性肝病等）。具體應(yīng)用如下：

1.評(píng)估病情：各種慢性肝病病情評(píng)估是患者管理和治療決定所必須的步驟。慢性肝病在開始診療時(shí)，在基線，無創(chuàng)肝纖維化分期是重要環(huán)節(jié)。在疾病治療期和隨訪期中，無創(chuàng)肝纖維化和肝硬化評(píng)估能夠判斷疾病進(jìn)展情況，并間接評(píng)估治療應(yīng)答。達(dá)到抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的患者、正在接受治療的患者和停藥隨訪患者，應(yīng)該在治療和隨訪期間接受疾病的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的頻率為至少每年1次。2014年，澳大利亞肝病學(xué)會(huì)發(fā)表“瞬時(shí)彈性成像在慢性病毒性肝炎中的應(yīng)用建議”：對(duì)于未行肝活體組織檢查的慢性乙型、丙型肝炎患者，建議在初次就診時(shí)進(jìn)行TE或其他非侵入性檢測(cè)以判斷肝纖維化程度。對(duì)擬開始抗病毒治療而未行肝活體組織檢查的患者，建議進(jìn)行基線LSM檢測(cè)。肝纖維化的評(píng)估對(duì)慢性丙型肝炎患者的治療至關(guān)重要。所有的丙型肝炎病毒感染者條件允許時(shí)均應(yīng)行TE檢測(cè)以排除肝硬化，若無法行TE時(shí)可行血清生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)。2015年，歐洲肝病學(xué)會(huì)與拉丁美洲肝病學(xué)會(huì)發(fā)表“無創(chuàng)傷檢查評(píng)估肝臟疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后臨床指南ew”，該指南推薦了乙型、丙型肝炎肝纖維化診斷路線圖。

2.評(píng)估是否需要治療及評(píng)價(jià)療效：評(píng)估肝纖維化對(duì)于慢性乙型、丙型肝炎患者的處理仍是首要措施。英國NICE已將“肝彈性值> 6kPa者”作為慢性乙型肝炎治療適應(yīng)證。有研究顯示，TE在慢性乙型肝炎肝硬化患者長期抗病毒過程中可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝纖維化的變化。國內(nèi)有人對(duì)352例經(jīng)過至少3年恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎肝硬化患者進(jìn)行隨訪研究，結(jié)果顯示，TE在慢性乙型肝炎肝硬化患者長期抗病毒過程中可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝纖維化的變化。國外研究62例經(jīng)抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，治療48周后LSM由基線中位數(shù)15.1kPa,顯著降低到8.8kPa。LSM下降與白蛋白、膽紅素、AST的下降顯著相關(guān)。對(duì)用替比夫定治療慢性乙型肝炎患者應(yīng)用TE評(píng)估療效。結(jié)果顯示：24周時(shí)LSM較基線下降≥ 20%是慢性乙型肝炎患者抗病毒療效較好的預(yù)測(cè)因素。

3.TE可以預(yù)測(cè)患者預(yù)后：TE檢測(cè)對(duì)于肝硬化患者預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值，如果LSM值隨時(shí)間增加，可能提示肝纖維化或肝硬化患者預(yù)后效果差。

4.TE在脂肪性肝病中的應(yīng)用：受控衰減參數(shù)（CAP）是衡量肝臟脂肪含量的一個(gè)重要指標(biāo)。國內(nèi)研究結(jié)果認(rèn)為：（1）CAP診斷肝臟脂肪變的靈敏度很高，可檢出僅有5%的肝臟脂肪變性，特異性高、成功率達(dá)95%，且穩(wěn)定性好；（2）CAP檢測(cè)肝臟脂肪變的靈敏度、特異性優(yōu)于其他影像學(xué)技術(shù)，包括超聲、CT、磁共振，甚至不亞于近年關(guān)注度比較高的磁共振質(zhì)譜分析；（3）CAP診斷不同程度肝臟脂肪變的閾值不受慢性肝病病因的影響。另外，國外報(bào)道TE可用于非酒精性脂肪性肝病兒童肝纖維化的診斷。

5.TE對(duì)肝硬化及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)： 對(duì)于基線LSM較高或有共存疾病的患者，每1～2年復(fù)查TE可有助于識(shí)別和治療更具有侵襲性的疾病狀態(tài)。澳大利亞肝病學(xué)會(huì)專家共識(shí)指出：“實(shí)際上，LSM在評(píng)估死亡、肝功能失代償、門靜脈高壓并發(fā)癥及HCC等硬終點(diǎn)方面的價(jià)值可能優(yōu)于其在鑒別早期肝纖維化方面的價(jià)值”。

6.TE可預(yù)測(cè)肝癌：研究顯示LSM值為10.1 kPa ～，HCC發(fā)生的危險(xiǎn)比為16.7；LSM值為15.1 kPa ～，危險(xiǎn)比為20.9；LSM值為20.1 kPa ～，危險(xiǎn)比為25.6；LSM值為25.0 kPa以上，危險(xiǎn)比為45.5。另有報(bào)道，當(dāng)LSM值>8 kPa，肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。LSM值在8.1～13 kPa，HCC發(fā)生的危險(xiǎn)比為3.07；LSM值13.1～18 kPa，危險(xiǎn)比為4.68；LSM值18.1～23 kPa，危險(xiǎn)比為5.55；LSM值＞23 kPa，危險(xiǎn)比為6.60，肝臟硬度與肝癌有關(guān)。

7.脾臟硬度測(cè)定：脾硬度測(cè)定與肝靜脈壓力梯度具有很好的相關(guān)性。研究認(rèn)為脾臟LSM值對(duì)門靜脈高壓的診斷更具有臨床意義。

記者：作為國內(nèi)最早進(jìn)行瞬時(shí)彈性成像技術(shù)使用于臨床的專家之一，您如何評(píng)價(jià)FS和FT這兩種設(shè)備？Fibrotouch的臨床研究數(shù)據(jù)怎樣？其和Fibroscan比較，其一致性如何？

歐曉娟教授：為了驗(yàn)證兩種儀器的臨床價(jià)值，北京友誼醫(yī)院對(duì)2 1 4例慢性乙型肝患者空腹進(jìn)行了同一時(shí)間的FibroScan和FibroTouch相同位點(diǎn)和FibroTouch超聲引導(dǎo)定位的測(cè)定，結(jié)果顯示：FibroScan、與FibroScan相同位點(diǎn)的FibroTouch、超聲引導(dǎo)定位FibroTouch的平均彈性值分別為5.3 kPa、5.7 kPa、6.1 kPa，兩種儀器3個(gè)點(diǎn)中位數(shù)彈性值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種設(shè)備一致性良好。但是兩種儀器有效檢測(cè)率的比較（有效檢測(cè)率=有效檢測(cè)次數(shù)/總檢測(cè)次數(shù)*100%）有差異，分別為72%、99%。FibroTouch檢測(cè)失敗率0%、FibroScan檢測(cè)失敗率為3.3%。結(jié)果表明，F(xiàn)ibroTouch有效檢測(cè)率和成功率都優(yōu)于FibroScan。北京中日友好醫(yī)院、北京軍區(qū)總醫(yī)院等多家三甲醫(yī)院研究結(jié)果相似，并已在國內(nèi)很多權(quán)威雜志上發(fā)表。

記者：Fibrotouch作為第三代瞬時(shí)彈性成像技術(shù)，對(duì)比之前的技術(shù)有何優(yōu)勢(shì)？

歐曉娟教授：我們使用中感受不同點(diǎn)是：（1）相比第二代技術(shù)增加了二維影像引導(dǎo)，可以通過影像引導(dǎo)，避開血管、囊腫和大結(jié)節(jié)，尋找到一個(gè)最能體現(xiàn)肝臟整體情況的檢測(cè)部位，使得檢測(cè)更加精準(zhǔn)。（2）探頭采用動(dòng)態(tài)寬頻自適應(yīng)技術(shù)，可以避免腹部脂肪對(duì)檢測(cè)的干擾，受BMI的影響較小，不需要更換探頭，應(yīng)用人群范圍更廣。（3）檢測(cè)速度快，能夠?qū)崟r(shí)獲得計(jì)算結(jié)果，單個(gè)病人檢測(cè)的時(shí)間減少到2分鐘，提升了工作效率。

記者：Fbrotouch有哪些方面還需要改進(jìn)的？

歐曉娟教授：（1）作為國產(chǎn)首臺(tái)影像引導(dǎo)的瞬時(shí)彈性超聲診斷儀，還需要更多和肝穿病理診斷金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比研究的數(shù)據(jù)。（2）如可以在二維影像的基礎(chǔ)上增加對(duì)血流的情況評(píng)估，將影像引導(dǎo)技術(shù)升級(jí)為彩色多普勒超聲，能夠更好顯示肝臟結(jié)構(gòu)，評(píng)估肝臟情況。

記者：您作為一名臨床專家，如何看待國產(chǎn)品牌走向世界？

歐曉娟教授：在科技部《醫(yī)療器械科技產(chǎn)業(yè)“十二五”專項(xiàng)規(guī)劃》中就提出了“力求改變我國高端產(chǎn)品依賴進(jìn)口，國產(chǎn)產(chǎn)品可靠性差、長期跟蹤仿造的情況”，通過科技部的大力支持，我國自主研發(fā)的彈性成像超聲診斷儀已經(jīng)問世了，目前國內(nèi)已經(jīng)有超過300家醫(yī)院擁有FT儀器在臨床應(yīng)用，我也希望越來越多的中國肝病專家能夠用我們自己發(fā)明的儀器做出更加符合中國國情的肝病領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)研究，發(fā)表更多臨床研究文章，為中國肝病醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展做出自己的貢獻(xiàn)，使中國自主研發(fā)的儀器能夠走出國門，站在世界舞臺(tái)上。