文·王振坤（遼寧省錦州市傳染病醫(yī)院主任醫(yī)師）

慢性乙型肝炎患者需要終生監(jiān)測

文·王振坤（遼寧省錦州市傳染病醫(yī)院主任醫(yī)師）

一、只因沒有監(jiān)測

例1、魯先生患慢性乙型肝炎多年，在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下服用了抗病毒藥物拉米夫定，3個月后檢查效果很好，乙肝病毒（HBV）被抑制住了，癥狀一點(diǎn)也沒有了，肝臟功能也正常，魯先生十分高興，他牢牢記住了醫(yī)生囑咐，堅(jiān)持服藥，不得漏服。他想，只要我繼續(xù)服下去，就不會有啥事兒了。后來因?yàn)橐恢惫ぷ魈Γ蜎]有再去醫(yī)院檢查。如此這樣平平安安的生活了1年多。最近，魯先生好不容易得以抽空去醫(yī)院做了檢查，然而，結(jié)果很不樂觀，肝臟功能出現(xiàn)了明顯損傷，轉(zhuǎn)氨酶（ALT）上升到350單位（正常值應(yīng)在40單位以下）。

“這是怎么回事？我一直在服藥，沒有漏服，也沒有飲酒，更沒有用其它損害肝臟的藥物，咋搞的？”魯先生百思不得其解。

等到化驗(yàn)室檢測結(jié)果全出來了，醫(yī)生告訴他：“不只是肝功能有了改變，病毒復(fù)制指標(biāo)也上升了，HBV DNA 106拷貝/ml，YMDD陽性。排除其它原因，綜合分析，提示您體內(nèi)的乙肝病毒發(fā)生耐藥變異，簡單說，就是HBV為了逃避藥物和人體免疫功能的追剿，它采取了一種變化策略?！?/p>

魯先生還是不明白地問到：“為什么我沒有感到有明顯的癥狀呢？”醫(yī)生：“肝臟是一個沉默性器官，如果等您的癥狀明顯，病情可能更重了。幸虧您今天來檢查了，否則還會加重呢?！?/p>

魯先生摸了摸腦袋，好像突然想起什么：“對呀，當(dāng)初醫(yī)生也曾告訴我，要定期復(fù)查，可是我只記住堅(jiān)持服藥這一項(xiàng)。嗬，這......”他真挺后悔。

醫(yī)生立即給魯先生加服了阿德福韋酯，2藥聯(lián)合，3個月后來檢查，HBV載量明顯下降。魯先生說：“我再也不會忘記定期監(jiān)測了?！?/p>

例2、某化工廠石經(jīng)理，患慢性乙肝服用抗病毒藥物，但這其間發(fā)生了兩件事：一是出國，這一去就是小1年；再是公司債務(wù)問題讓他大傷腦筋，東奔西跑，纏繞他又是半年多。這么一忙碌起來，就將乙肝的定期復(fù)查忘到腦后去了。好在有妻子陪同，在妻子提醒下，藥物還是堅(jiān)持在服用，只是沒有定期到醫(yī)院復(fù)查或監(jiān)測，3年多過去了，還算平穩(wěn)。前些天因?yàn)椤案忻啊钡骄C合醫(yī)院檢查，竟然發(fā)現(xiàn)“少量腹水”，這還了得，又查了HBV標(biāo)志物、肝功能、甲胎蛋白（AFP）、B超、CT等等，結(jié)果醫(yī)生們給出的診斷是“乙肝肝硬化、乙肝相關(guān)性肝癌，中或晚期”。面對這個殘酷現(xiàn)實(shí)，石經(jīng)理難以接受，親朋好友、領(lǐng)導(dǎo)及下屬都很重視，醫(yī)院當(dāng)然不會含糊，再行多次會診，確認(rèn)診斷并沒有出錯。

很明顯，這也是因?yàn)槭ザㄆ诒O(jiān)測沒能及時發(fā)現(xiàn)病情變化所釀成的后果。

二、乙肝監(jiān)測有多重要

什么是乙肝監(jiān)測？其實(shí)就是患者在服藥中及停藥后必須接受的定期檢查項(xiàng)目，包括HBV載量（HBV DNA）、肝功能（ALT/ AST等）、血常規(guī)、腎功能、肝纖維化指標(biāo)、肝臟瞬時彈性檢測、肝癌標(biāo)志物（AFP等）、B超、CT、HBV基因型等等，酌情定量檢測血清HBsAg、HBeAg、血清及肝組織HBVcccDNA等，檢測項(xiàng)目雖然挺多，但并不是每個患者“全都要檢”，監(jiān)測項(xiàng)目由?？漆t(yī)生根據(jù)需要決定，必要時還需進(jìn)行肝臟病理學(xué)檢查（肝穿刺）。

我國不少慢性乙肝患者往往重視藥物治療而忽視監(jiān)測，我們在門診調(diào)查，發(fā)現(xiàn)80%以上忽視監(jiān)測，特別是在病情比較穩(wěn)定后，就再也不來醫(yī)院，直到病情加重才想起：“呀！我又犯病了，快去醫(yī)院檢查一下?！边€有的患者在治療開始還能前來醫(yī)院監(jiān)測，以后嫌麻煩就不定期來查，拖延很久才查一次，僥幸沒啥問題，便又拖延得更久，結(jié)果出現(xiàn)問題了，悔之無及。也有一些人認(rèn)為把錢花在監(jiān)測上不值得，不如把錢用在買藥物上合算。

其實(shí)慢性乙肝的抗病毒治療是一項(xiàng)很艱巨的工程，優(yōu)化用藥，個體化用藥，療效預(yù)測，耐藥后的補(bǔ)救等，專業(yè)性極強(qiáng)，絕對不是用上藥了就完事大吉了，也不是用一階段藥“自覺不錯”就一勞永逸了，必須接受監(jiān)測，定期監(jiān)測是慢性乙肝治療的重要組成部分，不可有一點(diǎn)馬虎大意，沒有監(jiān)測，慢性乙肝的治療猶如“盲人騎瞎馬”，時時刻刻都存在危險。

1、監(jiān)測可及時了解HBV復(fù)制水平。慢性乙肝主要是抗病毒治療，那么“抗”得如何？HBV被抑制程度是怎樣的？不監(jiān)測就不知道；HBV是不是被快速地抑制了，如果用藥后很快被抑制，還可預(yù)測遠(yuǎn)期療效（持續(xù)性應(yīng)答）較好，較持久，耐藥的可能性也低；HBV是不是發(fā)生了“變異”（耐藥），醫(yī)生要根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用藥，加藥、減藥或停藥，不監(jiān)測就無從下手。耐藥后不采取補(bǔ)救措施，任其發(fā)展，風(fēng)險很大。

2、監(jiān)測可及時了解肝臟功能。慢性乙肝肝功能損傷程度并不總是與自覺癥成正比，有時損傷挺嚴(yán)重，但癥狀卻不明顯。特別是HBeAg陰性乙肝（中、老年人多見），這一特點(diǎn)比較明顯，不能憑“自感良好”來衡量肝功能。我們發(fā)現(xiàn)有人憑“把脈”、看舌苔來推斷ALT高不高，這沒有科學(xué)依據(jù)，還是要定期監(jiān)測才對。

3、監(jiān)測可及時了解所用藥物的不良反應(yīng)。盡管目前抗HBV藥物是很安全的，但長期應(yīng)用可能出現(xiàn)某些不良反應(yīng)，發(fā)燒、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛之類的不良反應(yīng)病人可以感覺得到，但輕、中度腎功能損傷、血細(xì)胞減少等就很難發(fā)現(xiàn)，只有監(jiān)測。少見而嚴(yán)重的不良反應(yīng)如“肌溶癥”等，也需通過監(jiān)測才能早期發(fā)現(xiàn)。

4、監(jiān)測可了解病情程度。通過病毒學(xué)、生化學(xué)監(jiān)測，綜合分析就能全面了解患者的病情，有無進(jìn)展、惡化，或者改善？肝纖維化程度、有無肝硬化傾向等，從而決定是繼續(xù)用藥治療還是準(zhǔn)備停藥，不監(jiān)測就不能輕率決定停藥。

5、監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)肝癌，給予及時治療，如手術(shù)治療、肝移植等，預(yù)后還是樂觀的。到了晚期，誰也無力回天。

6、監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)乙肝復(fù)發(fā)。慢性乙肝的復(fù)發(fā)是常見現(xiàn)象，而復(fù)發(fā)前往往沒有明顯的癥狀，只是HBV復(fù)制（病毒學(xué)突破），或者有ALT輕、中度上升。所以，停藥后仍然需要監(jiān)測，這種監(jiān)測是漫長的，很可能需要終生監(jiān)測。復(fù)發(fā)后仍然需要抗病毒治療，這是毫無疑義的，復(fù)發(fā)后的治療越早越好，也只有定期監(jiān)測才能早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

7、監(jiān)測可及時和醫(yī)生溝通，得到醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，解除某些疑惑，病人自己也會心中有數(shù)；失去監(jiān)測，就是沒有舵的船，在海洋里漫無目的地航行，何時達(dá)到“彼岸”，盲然不知，甚至也不知何時傾覆。

慢性乙肝病人千萬不能忘了定期監(jiān)測，出院后、停藥后仍然需要監(jiān)測，應(yīng)當(dāng)說，監(jiān)測是終生的。