紗塊隔離在經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)后止血的應(yīng)用研究

鄧?yán)蟾顿畸?/p>

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院區(qū)心血管內(nèi)科廣東廣州510700)

摘要目的：觀察紗塊隔離在經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(PCI)后穿刺口使用橈動(dòng)脈壓迫止血器止血中的應(yīng)用，減少術(shù)后壓迫止血器并發(fā)癥之一局部皮膚損害[1]的發(fā)生。方法： 選擇2014年9月-2015年4月經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后，穿刺口使用橈動(dòng)脈壓迫止血器壓迫止血的冠心病患者143例。按隨機(jī)數(shù)字表法分紗塊隔離組為研究組(n=73),常規(guī)壓迫止血器組為對(duì)照組(n=70),觀察2組局部皮膚損害、止血效果、拆除固定膠帶的出現(xiàn)痛覺(jué)發(fā)生情況。結(jié)果： 2組患者局部皮膚損害、拆除固定膠帶的痛感比較有差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；兩組患者止血效果比較無(wú)差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論： 紗塊隔離應(yīng)用于經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI后穿刺口使用橈動(dòng)脈壓迫止血器壓迫止血，在無(wú)影響止血效果的同時(shí)，可減少局部皮膚損害，減輕拆除固定膠帶時(shí)病人的痛感。

關(guān)鍵詞橈動(dòng)脈壓迫止血器；紗塊； 皮膚損害

【中圖分類號(hào)】R54

經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈造影術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，該方法具有微創(chuàng)、痛苦小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、止血方便、周圍血管并發(fā)癥少，且術(shù)后不受強(qiáng)迫體位的限制等優(yōu)點(diǎn)[2]。橈動(dòng)脈壓迫止血器由于使用方便、易于觀察、不影響術(shù)肢血液循環(huán)的優(yōu)點(diǎn)取代傳統(tǒng)止血包扎方法已被廣泛應(yīng)用，但相關(guān)的并發(fā)癥亦隨之出現(xiàn)，如出血、血腫、局部皮膚損害等。本研究旨在不影響止血效果的同時(shí)，探討可減少局部皮膚損害、減輕患者痛苦的最佳方法。

1. 研究對(duì)象與分組

研究對(duì)象選擇2014年9月-2015年4月在我院心血管內(nèi)科的經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)穿刺口使用橈動(dòng)脈壓迫止血器壓迫止血的患者，共143例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)穿刺口使用橈動(dòng)脈壓迫止血器。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有皮膚病和/或高度皮膚過(guò)敏體質(zhì)的病人；(2)對(duì)丙烯酸酯乳液過(guò)敏的病人；(3)介入手術(shù)中，導(dǎo)管或?qū)б摻z直接接觸及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，發(fā)生小斑塊脫落；(4)無(wú)法壓迫止血的血管穿刺病人。將143例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為分別為研究組(n=73)和對(duì)照組(n=70)，

2. 方法

2.1 壓迫止血方法

鄰甲基苯甲酸-1，1-二氰基鄰甲基苯甲酯的合成包括兩步反應(yīng)，其中第一步反應(yīng)為鄰甲基苯甲酰氯和亞鐵氰化鉀在180 ℃反應(yīng)2 h反應(yīng)合成鄰甲基苯甲酰腈。第二步反應(yīng)是在第一步反應(yīng)的體系中加入溶劑、催化劑吡啶，通過(guò)鄰甲基苯甲酰腈的耦合反應(yīng)來(lái)合成鄰甲基苯甲酸-1,1-二氰基鄰甲基苯甲酯。本研究針對(duì)第二步反應(yīng)，采用單因素優(yōu)選法，根據(jù)原料配比、反應(yīng)溫度、反應(yīng)時(shí)間、反應(yīng)溶劑對(duì)產(chǎn)率的影響，進(jìn)行了反應(yīng)條件的選擇。

本研究采用橈動(dòng)脈壓迫止血器1個(gè)(天津怡美醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，YM-RAO-1229型)，由度盤(pán)、螺旋手柄、基座、固定膠布(涂有丙烯酸酯乳液)、壓板及壓板套組成；無(wú)菌紗塊數(shù)塊、紙質(zhì)膠布1卷組成。

研究組在完成經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后，介入手術(shù)皮膚消毒范圍用生理鹽水清潔，用無(wú)菌紗塊擦干皮膚，操作人員確認(rèn)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，將動(dòng)脈鞘退出2cm。助手將無(wú)菌紗塊展開(kāi)至長(zhǎng)條形后再對(duì)折，以穿刺點(diǎn)為中心圍繞腕部，紗塊尾部用紙質(zhì)紗塊稍加固定，操作者將壓迫止血器的壓板壓在橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上。助手將壓迫止血器的固定膠帶圍繞腕部順勢(shì)加壓箍緊并粘牢。操作者順時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄2圈左右，對(duì)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓，確認(rèn)壓板對(duì)止血點(diǎn)加壓平衡穩(wěn)定時(shí)，拔除動(dòng)脈鞘，再繼續(xù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄3圈左右至穿刺點(diǎn)不出血。對(duì)照組按常規(guī)拔鞘后使用止血加壓器壓迫止血，無(wú)使用紗塊隔離腕部皮膚。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

問(wèn)題分析 該題試圖根據(jù)條件直接準(zhǔn)確地畫(huà)出AP、BP、CP滿足等式BP2=AP2+CP2的點(diǎn)難度較大，必須另辟蹊徑.由等邊△ABC的條件以及等式BP2=AP2+CP2獨(dú)特的結(jié)構(gòu)特征，能否嘗試通過(guò)圖形變換，將AP、BP、CP三條線段集中到一個(gè)三角形中去？如圖7,將△BPC繞著點(diǎn)C順時(shí)針旋轉(zhuǎn)60°到△AQC位置.連接PQ，顯然，由等邊△PCQ有∠QPC=60°，由AP2+PQ2=AQ2有∠APQ=90°，所以有∠APC=150°一定值，而點(diǎn)P是動(dòng)點(diǎn)，故點(diǎn)P在以AC為弦、圓心角為60°的上運(yùn)動(dòng)(如圖8).

[2]莫襯南，林愛(ài)玲，蔡偉英．經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理．護(hù)理實(shí)踐與研究，2009,6(3)：100-101,106.

3.3 2組局部皮膚局部皮膚損害、拆除固定膠帶痛覺(jué)、止血效果情況

研究組在橈動(dòng)脈壓迫止血器完全松解后直接拆除器械；對(duì)照組橈動(dòng)脈壓迫止血器完全松解后先用剪刀將延基座將固定膠帶剪斷，膠帶先不揭，用溫水浸潤(rùn)膠帶，按摩膠帶處的皮膚，2小時(shí)后在揭固定膠帶，動(dòng)作輕柔。

采用SPSS18.0軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3. 結(jié)果

3.1 2組患者性別、年齡、原發(fā)病，血小板計(jì)數(shù)等可能影響出血/血腫的因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1

組別n性 別男女例%例%年齡(x±s)/歲高血壓糖尿病高血脂例%例%例%血小板計(jì)數(shù)(x±s)109/L研究組735575.31824.765.4±12.83142.52432.95980.2150±30對(duì)照組705375.71724.366.9±13.12738.61927.16187.1142±28

3.2 2組止血加壓器避免松解與解除的時(shí)間可能造成皮膚損害/出血/血腫的發(fā)生，采用相同的松解和解除時(shí)間見(jiàn)表2：

手術(shù)類型第一次松解時(shí)間中間松解時(shí)間解除時(shí)間內(nèi)支架置入術(shù)術(shù)后4小時(shí)(0.5圈)每4小時(shí)(0.5圈)術(shù)后16小時(shí)

觀察橈動(dòng)脈壓迫止血器止血效果，穿刺口周圍皮膚有無(wú)出血及血腫情況；拆除橈動(dòng)脈壓迫止血器時(shí)用簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷表評(píng)價(jià)患者有無(wú)疼痛[3]；拆除橈動(dòng)脈壓迫止血器后局部皮膚有無(wú)出現(xiàn)皮膚損害包括皮疹、水皰、皮膚破損.

對(duì)照組出現(xiàn)局部皮膚損害9例，分別為6例水皰、3例破損，研究組局部皮膚損害0例；對(duì)照組出現(xiàn)痛覺(jué)率為61.4%，研究組0例。2組局部皮膚局部皮膚損害、拆除固定膠帶痛覺(jué)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；止血效果(出血、血腫)發(fā)生率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3

顯然，四極透鏡的橫向場(chǎng)強(qiáng)與坐標(biāo)成線性關(guān)系，圖3(a)為電四極透鏡內(nèi)沿x方向的電場(chǎng)在x軸上的分布，滿足良好的線性關(guān)系.圖3(b)為距離z軸10 mm處的x與y方向的電場(chǎng)分布，其中綠色矩形框部分為電四極透鏡區(qū)域，可見(jiàn)x方向的電場(chǎng)為負(fù)，y方向的電場(chǎng)為正，即電子束在x方向受到聚焦場(chǎng)作用，在y方向受到發(fā)散場(chǎng)作用，體現(xiàn)了電四極透鏡的線聚焦特性.

組別n皮膚損害%有痛覺(jué)%止血效果出血%皮下血腫%研究組7300%0022.7311.37對(duì)照組70912.94361.422.8622.86

4. 討論

生態(tài)清潔小流域建設(shè)。遠(yuǎn)、中山及人口稀少地區(qū)主要采取生態(tài)移民、封禁治理和政策保障措施，提高水土保持能力；中、低山及人類活動(dòng)頻繁地區(qū)主要采取林草植被、小型水利水保工程、生態(tài)農(nóng)業(yè)、面源污染防治、污水和垃圾處理等措施，提高水源涵養(yǎng)能力；河（溝）道兩側(cè)及庫(kù)湖周邊地區(qū)主要采取溝道工程、河道綜合整治、植物緩沖過(guò)濾帶建設(shè)等措施，提高水質(zhì)凈化能力。

每個(gè)課時(shí)的教學(xué)流程圍繞一個(gè)話題展開(kāi)，一般包括三個(gè)環(huán)節(jié)：導(dǎo)入環(huán)節(jié)、視聽(tīng)環(huán)節(jié)、輸出環(huán)節(jié)。在導(dǎo)入環(huán)節(jié)，教師將展示該話題相關(guān)的詞匯，增加學(xué)生的詞匯儲(chǔ)備，為接下來(lái)的聽(tīng)力和口語(yǔ)任務(wù)做準(zhǔn)備。在視聽(tīng)環(huán)節(jié)，筆者首先會(huì)根據(jù)話題選擇相關(guān)的視頻或音頻。在選擇視頻或音頻的過(guò)程中，需要注意以下幾點(diǎn)：視頻或音頻的語(yǔ)速要適中；生詞、難詞不宜過(guò)多；長(zhǎng)度需要控制在一定范圍內(nèi)。選擇好視頻或音頻材料后，需要根據(jù)學(xué)生的認(rèn)知水平設(shè)計(jì)相應(yīng)的任務(wù)，任務(wù)的類型盡量多樣化，包括選擇、填空、排序、判斷正誤、復(fù)述等。在輸出環(huán)節(jié)，筆者通常會(huì)設(shè)計(jì)個(gè)人發(fā)言、角色扮演、小組討論、辯論等口語(yǔ)活動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)生鞏固本課所學(xué)，進(jìn)行語(yǔ)言輸出。

4.3 不影響止血效果 研究組出現(xiàn)2例出血、1例血腫，其中1例出血為病人活動(dòng)時(shí)不慎導(dǎo)致壓迫止血器移位；1例出血為病人肥胖，導(dǎo)致固定膠帶不能緊箍腕部；1例血腫為壓迫止血位置不當(dāng)所致。分析1例出血為病人肥胖(體重>80kg),腕圍22cm導(dǎo)致固定膠帶不能緊箍腕部，因研究組在使用橈動(dòng)脈壓迫止血器時(shí)，固定膠帶的一端(長(zhǎng)13cm)直接粘在紗塊上，另一端則順勢(shì)箍緊并粘在前一端固定膠帶上起固定作用，由于肥胖者腕部粗大，故不宜使用本方法，需再做進(jìn)一步研究。

4.1 減少局部皮膚損害[4-5]對(duì)照組局部皮膚出現(xiàn)水皰、皮損位置均在固定膠帶直接黏貼的皮膚處，與壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。6例出現(xiàn)水皰的患者予局部消毒后刺破水皰后排出滲液，外涂百多邦后水皰后吸收，另3例出現(xiàn)破損的患者予生理鹽水清洗破損表面后外涂百多邦，傷口無(wú)感染，愈合出院，因此增加了護(hù)理工作量，增加了病人痛苦。對(duì)比研究組在完成經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI后，拔除鞘管前先用紗塊圍繞腕部一圈，這樣紗塊就起到隔離作用，阻止皮膚與固定膠帶直接接觸，避免了局部皮膚損害的發(fā)生，同時(shí)紗塊可以吸附由穿刺口滲出的血液。研究組3例患者采用延長(zhǎng)橈動(dòng)脈壓迫止血器壓迫時(shí)間至術(shù)后24小時(shí)后拆除，同樣未出現(xiàn)皮膚損害。

紗塊隔離在經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI后的止血應(yīng)用，不但沒(méi)有影響止血效果，同時(shí)還可以避免局部皮膚損害，減輕病人的痛苦；對(duì)于凝血機(jī)制異常需要延長(zhǎng)橈動(dòng)脈壓迫止血器壓迫時(shí)間時(shí)，不必?fù)?dān)心壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而造成局部皮膚的損害。拆除壓迫止血器步驟簡(jiǎn)化，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，提高病人滿意度，值得在臨床推廣。但此法不適用于肥胖患者壓迫止血。

參考文獻(xiàn)

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2.2 觀察方法

4.2 減輕拆除固定膠帶時(shí)的痛覺(jué)[6-7]對(duì)照組在拆除固定膠帶前用溫水浸潤(rùn)膠帶，按摩膠帶處的皮膚，2小時(shí)后再揭固定膠帶，但由于丙烯酸酯乳液抗水能力強(qiáng)，部分丙烯酸酯乳液仍存在粘性，拆除時(shí)有61.4%的患者出現(xiàn)痛覺(jué)。對(duì)比研究組固定膠帶粘在紗塊處，無(wú)直接與皮膚接觸，拆除時(shí)不用溫水浸潤(rùn)可直接拆除，步驟簡(jiǎn)化，且病人無(wú)出現(xiàn)痛覺(jué)。

[3]李黃彤，黃泳．用簡(jiǎn)化MeCill量表評(píng)定薄氏腹針對(duì)頭身、肢體疼痛的影響．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005,8(18)1540.

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目前，人們?cè)跀?shù)量表征研究上基本能夠達(dá)成共識(shí)，近似表征不依賴言語(yǔ)，與空間注意參與有關(guān)，言語(yǔ)僅僅參與抽象數(shù)字符號(hào)的輸出。這就可以解釋，當(dāng)呈現(xiàn)數(shù)量超過(guò)5時(shí)，巴西亞馬遜Piraha和Munduruku部落只能用“一些”或“許多”等模糊數(shù)量詞匯來(lái)表述，因?yàn)樗麄儧](méi)有抽象數(shù)字概念〔25〕。空間數(shù)字網(wǎng)絡(luò)模型詳細(xì)地模擬空間數(shù)字線加工的神經(jīng)機(jī)制，強(qiáng)調(diào)數(shù)字加工的空間特性。但是，目前尚缺乏來(lái)自腦損傷或神經(jīng)科學(xué)上的直接證據(jù)支持ESpaN兩維數(shù)量空間假說(shuō)。

[5]周元風(fēng)，李林峰．經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診治術(shù)后壓迫止血方法的研究．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2014，15(3)：21-23.

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治療前，三組的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組VAS評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），且C組低于A組及B組，B組低于A組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

[7]高敏，高為容．經(jīng)橈動(dòng)脈介入兩種止血方法的負(fù)性效應(yīng)觀察及護(hù)理．當(dāng)代護(hù)士，2010,(7)：86-87.