池萬章，周強，林靜，易興陽

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325200；2.德陽市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，四川德陽 618000）

·論 著·

阿斯匹林聯(lián)合氯吡格雷治療腦梗死對血小板功能和預(yù)后的影響

池萬章1，周強1，林靜1，易興陽2

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325200；2.德陽市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，四川德陽 618000）

目的：通過與單用阿斯匹林組比較，探討阿斯匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療對血小板功能及近期預(yù)后的影響。方法：將起病在72 h內(nèi)的570例動脈粥樣硬化性腦梗死患者隨機分為單抗組和雙抗組，分別接受阿斯匹林和阿斯匹林聯(lián)合氯吡格雷治療。入院第1天和治療30 d時對患者的血小板聚集和血小板-白細胞聚集體進行檢測。原發(fā)有效終點為10 d內(nèi)神經(jīng)功能惡化，次要有效終點為30 d內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)、心肌梗死、外周血管事件和全因死亡。安全終點為30 d內(nèi)顱內(nèi)和顱外出血。結(jié)果：與單抗組比較，雙抗組腦梗死患者神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率和腦梗死復(fù)發(fā)率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；治療30 d后雙抗組血小板聚集和血小板-白細胞聚集體明顯低于單抗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；病程中出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或復(fù)發(fā)的腦梗死患者入院第1天的血小板聚集和血小板-白細胞聚集體明顯高于無神經(jīng)功能惡化或無復(fù)發(fā)的腦梗死患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；2組安全終點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：阿斯匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療能夠明顯抑制血小板活化功能，并安全有效地降低腦梗死患者神經(jīng)功能惡化發(fā)生率和腦梗死復(fù)發(fā)率。

急性腦梗死；腦梗死復(fù)發(fā)；抗血小板治療；血小板功能；神經(jīng)功能惡化

阿斯匹林是心腦血管病一級預(yù)防和二級預(yù)防最常用藥物，它能夠使卒中下降18%[1]。CAPRIE研究表明[2]，氯吡格雷的療效優(yōu)于阿斯匹林，然而近年研究發(fā)現(xiàn)，無論是阿斯匹林還是氯吡格雷都存在藥物抵抗現(xiàn)象[3-4]。阿斯匹林和氯吡格雷作用機制不同，兩藥聯(lián)用具有協(xié)同抗血小板的作用，然而對腦梗死患者雙聯(lián)抗血小板治療還存在分歧。本研究通過對動脈粥樣硬化性腦梗死患者血小板聚集和血小板-白細胞聚集體（PLA）進行檢測，探討它們在神經(jīng)功能惡化和腦梗死復(fù)發(fā)中的作用；同時通過隨機對照研究，探討阿斯匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療對神經(jīng)功能惡化、腦梗死復(fù)發(fā)、血小板活化功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2010年9月至2012年8月起病在72 h內(nèi)入住溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院的動脈粥樣硬化性腦梗死患者，腦梗死的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病會議修訂的標準，全部病例均經(jīng)頭顱CT和/或MRI掃描證實，根據(jù)腦梗死的分型標準為動脈粥樣硬化性腦梗死患者[5]。入組的患者均無頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架置入術(shù)史，在30 d研究期也無患者進行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架置入術(shù)。排除標準：昏迷、大面積腦梗死或美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分＞15分的患者；心源性腦栓塞或其他病因型腦梗死；伴有嚴重心、肝、腎等疾病和腫瘤者；同時存在有發(fā)熱和感染者；病前已在用阿斯匹林、氯吡格雷或其他非甾體類消炎止痛藥；病前24 h內(nèi)有用低分子肝素或普通肝素；病前1周有重大外傷或手術(shù)史；有胃腸道或其他臟器出血史；有骨髓增生綜合征或其他血液病史；血小板計數(shù)＜100×109/L；對阿斯匹林和氯吡格雷過敏者或有哮喘者。本項目通過了我院倫理和道德委員會批準，所有入組的患者知情同意并簽署知情同意書。共納入570例患者，平均年齡69.7±10.4）歲。對所有入組患者的危險因素進行評估，入院次日采血檢測總膽固醇（total plasma cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein cholesterol，HDLC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、纖維蛋白原fibrinogen，F(xiàn)ib）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、血小板（blood platelet，PLT）、D-二聚體D-dimers）等指標。入院時、入院后第3、第7、第14天對患者的神經(jīng)功能進行NIHSS評分。

1.2 分組和治療方法 所有入組570例患者按照單純隨機分配方法隨機分為2組：即單用阿斯匹林治療組（單抗組）和阿斯匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療組（雙抗組）。單抗組286例，雙抗組組284例。單抗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受阿斯匹林每天200 mg，30 d后改為阿斯匹林每天100 mg維持治療；雙抗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受阿斯匹林每天200 mg和氯吡格雷用每天75 mg聯(lián)合治療，30 d后改為氯吡格雷每天75 mg維持治療。

1.3 血小板活化功能的檢測 入組患者于入院時及服藥后30 d在肘靜脈采血3 mL放入EDTA-K2抗凝血試管中，采血時不能用壓脈帶，且棄開始2 mL血，標本采血后2 h內(nèi)檢測。

取試管2支都加入CD45-PC5 5 μL，一管加入CD41-FITC 10μL，另一管加入IgG1-FITC 10μL，分別加入100μL EDTA-K2抗凝全血混勻，室溫暗處孵育15 min后在Q-PREP溶血儀上溶血，加入1 mL PBS緩沖液混勻，2 500 r/min離心5 min棄上清夜，加入1 mL PBS液混勻后在流式細胞儀上檢測，測量前用Flow-Check液進行光路標定。流式細胞儀分析：使用CD45-PC5/SSC設(shè)門，將外周血白細胞分為中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞三群細胞，調(diào)整非特異性結(jié)合在0.8%～1.5%，分別記錄血小板淋巴細胞聚集體（platelet-lymphocyte aggregation，PLyA）、血小板粒細胞聚集體（platelet-neutrophilaggregation，PNA）、血小板單核細胞聚集體（plateletmonocyte aggregation，PMA）和血小板-白細胞聚集體（platelet-leukocyte aggregation，PLA）。試劑及儀器：鼠抗人CD45-PC5、鼠抗人CD41-FITC、同型對照IgG1-FITC均為美國Counlter Immunotech公司試劑；FC 500 MPC型流式細胞儀及Q-PREP溶血儀均為美國Beckman Coulter公司產(chǎn)品，用MPX cytometer軟件處理數(shù)據(jù)。

1.4 血小板聚集率檢測方法 采用光學(xué)血小板聚集（optical platelet aggregometry，OPA）[4]。入組患者于入院時及服藥后30 d采肘靜脈血6 mL，注入有3.8%枸櫞酸鈉660μL的試管中，倒置混勻3次后立即送實驗室檢測，抽血過程避免接觸玻璃器皿。取新鮮血標本先以1 000 r/min離心10 min，提取富含血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP），剩余血液再以4 000 r/min離心10 min，制備乏血小板血漿（platelet-prro plasma，PPP），用PPP做空白對照，進行不同誘導(dǎo)劑的血小板聚集實驗，記錄最大血小板聚集率（maximum platelet aggregation rate，MAR），整個測定時間在3 h內(nèi)完成。由美國Helena公司提供PACKS-4型四通道血小板聚集儀及誘導(dǎo)劑，所用誘導(dǎo)劑及濃度按說明書分別為二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）5.0μmol/L、花生四烯酸（arachidonic acid，AA）500μg/mL。

1.5 預(yù)后指標評定 ①原發(fā)有效終點為早期神經(jīng)功能的惡化（early neurological deterioration，END）：入院后10 d內(nèi)NIHSS評分較入院時增加4分或以上，排除感染、系統(tǒng)性疾病等原因加重或梗死后出血和其他血管支配區(qū)發(fā)生新梗死后診斷為END[6]。②次要有效終點為入院后30 d內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)（recurrent ischemic stroke，RIS）、心肌梗死（myocardial infarction，MI）、深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PE）和全因死亡。突發(fā)、局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征持續(xù)24 h以上，且臨床和影像學(xué)證實為其他血管支配區(qū)發(fā)生的新梗死診斷為RIS[7]。③安全終點包括梗死后出血、顱內(nèi)出血和顱外出血（皮膚、胃腸道和其他臟器）。嚴重出血為各種有癥狀性顱內(nèi)出血或其他部位出血需要輸血治療者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理方法 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料用率表示，用x2檢驗進行分析。計量資料用±s表示，用t檢驗進行分析。用相對危險度（RR）和95%可限區(qū)間（CI）評估2組終點事件的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況和危險因素比較 2組患者在一

般情況和危險因素等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 血小板活化與END和RIS的關(guān)系 570例患者中隨后發(fā)生END者38例（占6.7%），30 d內(nèi)發(fā)生RIS 23例（占4%）。隨后發(fā)生END和RIS的患者入院時血小板聚集率、PLyA、PNA、PMA和PLA均高于未發(fā)生END和無RIS的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。

2.3 2組終點指標比較 雙抗治療組END的發(fā)生率明顯低于單抗治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（3.5% vs 9.8%，OR=0.69，95%CI 0.57～0.83，P＜0.001）。雙抗治療組腦梗死復(fù)發(fā)率也明顯低于單抗治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（1.7% vs 6.3%，OR=0.72，95%CI0.61～0.96，P＜0.01）。而其他終點指標2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 2組患者一般情況和危險因素比較

表2 血小板活化與END和RIS的關(guān)系（±s）

表2 血小板活化與END和RIS的關(guān)系（±s）

2.4 2組患者治療30 d時血小板活化功能比較 入院時2組患者血小板聚集率、PLyA、PNA、PMA和PLA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療30 d時雙抗組血小板聚集率、PLyA、PNA、PMA和PLA均明顯低于單抗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

3 討論

動脈粥樣硬化性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化和早期復(fù)發(fā)的發(fā)生率高[8]。血小板活化在腦梗死的發(fā)病過程中起重要作用[9-10]，然而血小板活化是否在腦梗死后END及RIS中發(fā)揮作用，目前國內(nèi)外研究較少。本研究的570例急性動脈粥樣硬化性腦梗死患者中10 d內(nèi)發(fā)生END者38例，30 d內(nèi)RIS 23例，隨后發(fā)生END和RIS的患者入院時血小板聚集率、PLyA、PNA、PMA和PLA均高于未發(fā)生END和無RIS的患者。提示血小板活化增高可能在腦梗死后END及RIS中發(fā)揮作用。因此對急性動脈粥樣硬化性腦梗死患者進行強化抗血小板治療可能能夠降低END發(fā)生率和腦梗死的復(fù)發(fā)率。

表3 2組患者終點指標比較 n（%）

表4 2組治療30 d時血小板活化功能比較（±s）

表4 2組治療30 d時血小板活化功能比較（±s）

本組資料顯示：單抗組和雙抗組患者在一般情況和危險因素等方面的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，雙抗治療后END的發(fā)生率和腦梗死復(fù)發(fā)率均明顯低于單抗治療組，而其他終點事件在2組的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示雙聯(lián)抗血小板治療能夠安全有效地減少動脈粥樣硬化性腦梗死患者END及RIS。阿斯匹林不可逆地抑制還氧化酶，使血栓素A2生成減少，從而抑制血小板活化聚集功能，而氯吡格雷為血小板膜二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，不可逆地抑制血小板ADP受體，從而抑制活化血小板釋放ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集。因此阿斯匹林和氯吡格雷抗血小板作用的機制不同，兩藥聯(lián)用具有協(xié)同抑制活化血小板作用聚集功能[11]。本組資料同時顯示：入院時2組患者血小板聚集率、PLyA、PNA、PMA和PLA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療30 d時雙抗組血小板聚集率、PLyA、PNA、PMA和PLA均明顯低于單抗組，也證實阿斯匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療能更有效地抑制血小板活化功能，這可能是雙聯(lián)抗血小板治療能夠降低動脈粥樣硬化性腦梗死患者END及RIS的重要原因。

阿斯匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療能夠降低冠心病患者缺血性心臟病再發(fā)的風(fēng)險[12]。但阿斯匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療對腦梗死的療效和安全性還有分歧。兩個大型研究[13-14]表明，腦梗死患者阿斯匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療18和28個月，沒用改善腦梗死患者的預(yù)后，相反出血性事件的風(fēng)險明顯增加。這和本研究結(jié)果不相符，主要原因可能與雙聯(lián)抗血小板治療時間過長有關(guān)，而且與這些研究沒有納入急性期患者等有關(guān)。有兩項小樣本的預(yù)實驗[15-16]顯示，短程阿斯匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療能夠減少急性腦梗死患者微栓子信號和腦梗死的復(fù)發(fā)率。近期對中國人群的一項大型研究表明[17]，對TIA或小卒中患者阿斯匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療21 d，能夠安全、有效地降低90 d內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險，這和本研究的結(jié)果一致。

本研究結(jié)果雖然提示阿斯匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療能夠明顯抑制血小板活化功能、安全有效地降低腦梗死患者神經(jīng)功能惡化發(fā)生率和腦梗死復(fù)發(fā)率。但還存在有很多不足：本研究為單中心研究，研究的樣本小，觀察期短，只觀察30 d內(nèi)患者的預(yù)后指標，因此本研究的結(jié)果還有待于今后多中心、大樣本研究去證實。

參加文獻：

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（本文編輯：吳彬）

Effect of aspirin plus clopidogrel on platelet function and prognosis in patients with acute cerebral infac- tion

CHI Wanzhang1,ZHOU Qiang1,LIN Jing1,YI Xingyang2.
1.Department of Neurology,the Third Affili-ated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325200; 2.Department of Neurology,People’s Hospital of Deyang City,Deyang,618000

Objective:To evaluate the effects of clopidogrel combined with aspirin compared to aspirin alone on platelet function and short-term outcome in patients with acute large-artery atherosclerosis stroke.Methods:Altogether 570 patients with acute (≤72 h) atherosclerotic cerebral infarction were randomly assigned to receive combined clopidogrel with aspirin and aspirin alone.Platelet aggregation and platelet-leukocyte aggregation were detected at day 1 and day 30.Primary outcome was neurological deterioration,second outcomes including recurrent ischemic stroke,periphery vascular events,myocardial infarction and all cause deaths.Safety endpoints were hemorrhagic episodes and death in 30 days.Results:Patients who received the combination therapy had significantly fewer ischemic stroke recurrence events and neurological deterioration than those given monotherapy.At day 30 of treatment,the platelet aggregations and platelet-leukocyte aggregation were lower than those patients given aspirin alone (P＜0.01).Compared to patients who did not suffer neurological deterioration or recurrent stroke,the platelet aggregation induced by arachidonic acid or ADP,and platelet-leukocyte aggregation,at day 1 were higher than those patients who did experience these afflictions (P＜0.01).Conclusion:Treatment with combined clopidogrel and aspirin provides significantly greater inhibition of platelet activity than did aspirin alone,and appears to be safer and more effective in reducing ischemic stroke recurrence and neurological deterioration.

acute ischemic stroke; recurrent ischemic stroke; antiplatelet therapy; platelet function; neurological deterioration

R743

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.04.010

2014-04-18

池萬章（1972-），男，浙江溫州人，副主任醫(yī)師。

易興陽，主任醫(yī)師，Email：yixingyang64@126.com。