張學(xué)毅，連建平

（山西省鄉(xiāng)寧縣中醫(yī)醫(yī)院，山西鄉(xiāng)寧042100）

攻堅(jiān)湯治療婦科良性腫瘤治驗(yàn)舉隅

Cases of experience on the treatment of gynecologic benign tumor with Gongjian decoction

張學(xué)毅，連建平

（山西省鄉(xiāng)寧縣中醫(yī)醫(yī)院，山西鄉(xiāng)寧042100）

攻堅(jiān)湯；婦科良性腫瘤；痰；瘀；奇經(jīng)

攻堅(jiān)湯由王不留行、夏枯草、紫蘇子、生牡蠣組成，系山西四大名醫(yī)之一劉紹武先生20世紀(jì)70年代所創(chuàng)，用治一切腫物［1］。筆者自20世紀(jì)末起援引用治各種婦科良性腫瘤，隨證靈活化裁，配以相應(yīng)主方，取得了滿意的療效。今擇取驗(yàn)案數(shù)則，并詳加按語，又試分析取效原理于下，以期為擴(kuò)大本方應(yīng)用范圍，提高臨證療效提供理論支撐。

1 病例舉隅

案1：倪某，女，27歲，2013年4月于太原市中心醫(yī)院確診右側(cè)多囊卵巢，服用西藥效不顯。于10月22日來診，彩超（2013-09-26）描述雙側(cè)卵巢內(nèi)均可見十個(gè)以上卵泡，右側(cè)卵巢內(nèi)最大卵泡大小約：0.8 cm× 0.7 cm，左側(cè)卵巢內(nèi)最大卵泡大小約：0.6 cm×0.4 cm，超聲提示：多囊卵巢?？淘\：患者體型胖壯，全身惡寒，鼻塞，頻繁感冒，不易出汗，嘔吐，腰痛，小腹冷痛，痛經(jīng)，性喜食涼，月經(jīng)靠服西藥“達(dá)英”維持。據(jù)其表寒證嚴(yán)重，初診擬先解表，給予五積散加減，藥物組成：生麻黃3 g，蒼白術(shù)（各）10 g，白芷10 g，桔梗6 g，枳殼6 g，當(dāng)歸12 g，赤白芍（各）12 g，川芎6 g，厚樸10 g，陳皮6 g，茯苓12 g，姜半夏10 g，制香附6 g，干姜3 g，制附子12 g，甘草3 g。7劑，水煎服。10月28日二診，上方服7劑，開始服時(shí)，日下利7～8次，黏稠樣便。今已減少至日3次，覺全身暢快。瞑眩反應(yīng)，佳。上方去附子，加肉桂6 g，7劑，水煎服。11月8日三診，上方服完，全身惡寒解除，鼻塞消失。腰痛依然，胃脹、嘔吐未消，心下壓痛明顯。囑家人對(duì)腰部阿是穴行刺血拔罐，處方以大柴胡湯合攻堅(jiān)湯，消心下脹滿、止嘔、化瘀。藥物組成：柴胡10 g，黃芩5 g，炒枳實(shí)10 g，炒枳殼10 g，法半夏10 g，赤白芍（各）10 g，王不留行30 g，炒蘇子30 g，夏枯草30 g，生牡蠣30 g，生姜3片，大棗4枚。7劑，水煎服。2014年1月16日六診，上方間斷服用2個(gè)月，胃脹消，嘔吐止，面色轉(zhuǎn)佳。與上方王不留行加至100 g，14劑。上方堅(jiān)持服用至2月中旬，共服用4月余。期間月經(jīng)正常來潮2次，痛經(jīng)消失，囑到醫(yī)院復(fù)查彩超。太原市中心醫(yī)院彩超（2014-02-28）描述右側(cè)卵巢大小、形態(tài)及回聲未見明顯異常。超聲提示右側(cè)卵巢未見明顯異常，臨床治愈。

按：本病例體型胖壯，體質(zhì)素壯，然嗜食生冷，冬亦著單，致沉寒外束，脾陽內(nèi)困，痰濕內(nèi)生，氣機(jī)不暢，痰瘀交阻，停留奇經(jīng)而發(fā)病，本仲景旨意，先解外寒，用五積散去沉寒，待寒去熱回，再從患者體質(zhì)和多囊病機(jī)入手，用攻堅(jiān)湯合大柴胡湯，疏利三焦，化痰行瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，治療多囊。堅(jiān)持服藥，不僅多囊得消，且全身癥狀全消，體質(zhì)明顯優(yōu)于以往。

案2：胡某，女，43歲，雙側(cè)乳腺增生多年，曾手術(shù)切除，后復(fù)發(fā)。于2013年12月3日來診，刻診，患者體型肥胖，面色萎黃，晨起頭暈，神疲乏力，大便難，腹脹，極易感冒，血壓108 mmHg/68 mmHg，雙側(cè)乳腺、腋下多發(fā)結(jié)節(jié)，觸痛明顯，經(jīng)色紫黑，夾雜血塊，舌暗紅淡苔厚膩，脈沉遲弱。先擬消食化積、通利三焦，治以平陳湯合玉屏風(fēng)散、黃芪赤風(fēng)湯加味，藥物組成：法半夏12 g，蒼白術(shù)（各）10 g，厚樸6 g，陳皮10 g，茯苓15 g，竹茹15 g，枳實(shí)10 g，天麻12 g，黃芪30 g，赤芍10 g，防風(fēng)10 g，瓜蔞20 g，生麥芽10 g，生山楂10 g。5劑。12月10日二診，患者謂服藥后全身舒暢，腹脹消，大便通暢，乏力減。苔膩稍退，脈同前。上方繼服10劑。12月20日三診，患者除乳腺增生外，全身癥狀基本消失，苔已退，脈稍起。血壓：110 mmHg/70 mmHg。擬養(yǎng)血疏肝、活血通脈，治以逍遙散合攻堅(jiān)湯加味，藥物組成：柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，赤白芍（各）10 g，生白術(shù)10 g，茯苓15 g，薄荷（后下）6 g，桃仁10 g，黃芪18 g，郁金10 g，王不留行30 g，生牡蠣30 g，夏枯草30 g，浙貝15 g，桔梗10 g，枳殼10 g，瓜蔞30 g。10劑。12月30日四診，患者腋下，左側(cè)乳房已不痛，乳腺增生已見縮小。舌脈同前。前方繼服10劑。后以本方加減，又服40劑，患者乳房疼痛消失，體格檢查乳腺增生消失。臨床治愈，停藥。

按：本患的治療，不同于前兩者，素嗜肉，痰濕重，故以化痰軟堅(jiān)力大之浙貝代紫蘇子；又終日為生意操勞，郁怒滿懷；即2013年初小產(chǎn)后仍然不得休息，元?dú)獯髠?。值此正虛邪?shí)之劑，唯有正邪兼顧，標(biāo)本同治，方可得效，忌大攻伐、大膩補(bǔ)。首診仍以運(yùn)脾化痰、通利三焦為治，后以逍遙散合小劑攻堅(jiān)湯，再服兩月，數(shù)年頑癥，終于得解。

2 討 論

大抵婦科良性腫瘤屬于中醫(yī)婦人癥結(jié)、經(jīng)閉、漏下等范疇?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》曰：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！保?］此條不僅示癥病與胎孕之鑒別診斷，亦示人治病求本之法。孕后子宮出血斷續(xù)不止，昧者見血止血，不知出血乃癥病所致，只有緩消其癥，方可固互胎元。癥者，謂有形可征，治癥用活血化瘀，如桃仁、丹皮之屬自屬自然。但方中卻運(yùn)用了甘淡滲濕之茯苓，與祛瘀消癥似乎不合理，其實(shí)大有奧義。癥病成因不一，桂枝茯苓丸證基于下焦寒濕內(nèi)伏，以致氣機(jī)郁結(jié)，氣郁則瘀阻，瘀結(jié)日甚則成癥。故用茯苓之淡滲利濕，濕去則氣機(jī)疏通，方可助化瘀藥活血消癥?？芍鹬蜍咄鑼?shí)為化濕消瘀并行之劑。瘀結(jié)日久，必定生熱，丹皮既可化瘀，又能涼血清熱。而丹皮之苦泄借助桂枝之辛溫宣通，祛瘀之力大增。如此，則本方實(shí)取濕、瘀、寒、熱并治之法，又有苦泄辛通之妙，則濕去瘀除，癥積可消。

明·萬密齋《萬氏婦人科·調(diào)經(jīng)》中說：“蓋婦人之身，內(nèi)在臟腑開通，無所阻塞，外而經(jīng)遂流利，無所礙滯，則氣血和暢，經(jīng)水應(yīng)期。唯彼肥碩者，膏脂充滿，脂痰凝塞，元室之戶不開，夾痰者痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月而經(jīng)一行，乃為濁，為帶，為經(jīng)閉，為無子之病?！保?］萬氏之論，論述了痰瘀導(dǎo)致經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)之病的機(jī)理，故治療上只有痰、瘀并治方能調(diào)經(jīng)種子。這與仲景之濕、瘀并治之法相似。蒼附導(dǎo)痰丸、啟宮丸都是在此理論基礎(chǔ)上建立起來的良方，沿用至今。

清·葉天士對(duì)婦人癥瘕之論述，認(rèn)為本病之病機(jī)為：“久痛入絡(luò)，營中之氣，結(jié)聚成瘕”“絡(luò)血不注沖脈，則經(jīng)阻，氣功入絡(luò)，聚而為瘕為痛”“氣滯血瘀，皆因情志易郁，肝膽相火內(nèi)灼”“夫曰結(jié)曰聚，皆奇經(jīng)中不司宣暢流通之義”，因“病在奇脈，以辛香治絡(luò)”“苦辛清降”［4］?？梢?，葉天士將絡(luò)病學(xué)說、奇經(jīng)八脈學(xué)說引入對(duì)本病的理解中。治法又特別重視辛香之品。蓋辛香可竄入絡(luò)脈、奇經(jīng)八脈宣通瘀滯。而對(duì)于肝膽火所致之癥結(jié)，又提出苦辛清降一法。這些論述，對(duì)后世治療婦人癥結(jié)起到重要指導(dǎo)作用。

綜合以上論斷，可推測(cè)出婦科良性腫瘤大抵屬于中醫(yī)癥積之范疇，基本病機(jī)為痰濕瘀血膠結(jié)，郁阻于奇經(jīng)。因痰致瘀，因瘀致痰，惡性循環(huán)，久之則成癥積。治療之法，總不離古人言，以化痰破瘀，宣通奇經(jīng)為大法。然而，因病深積久，臨床體會(huì)，一般藥物、一般劑量殊難直達(dá)病所。這就給臨床選方選藥提供了難度。查閱歷代方書，化癥破瘀之品頗多。然只是藥物品種或劑型的改變，用之臨床，療效平平，但當(dāng)查至攻堅(jiān)湯時(shí)，益嘆其組方之嚴(yán)謹(jǐn)，用藥之果敢，用之臨床，果收效如桴鼓的療效。

觀攻堅(jiān)湯諸藥，王不留行味苦性平，有化瘀止血、活血通經(jīng)、下乳之功。最可貴者，“能走血分，乃陽明沖任之藥”［5］。一可直達(dá)沖任，宣通血脈。二可引領(lǐng)諸藥直達(dá)沖任。三破格大劑使用，具攻破之力，已不可以尋?；钛{(diào)經(jīng)藥視之。夏枯草味苦、辛性寒，有清肝名目、軟堅(jiān)散結(jié)之功，為治療瘰疬、癥瘕之要藥。朱丹溪謂其“大治瘰疬，散結(jié)氣”。本品味苦能泄，味辛能散。薛立齋命其為“乃治瘰疬之勝藥也”，可見其散結(jié)之功。生牡蠣味咸性微寒，有平肝潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)之功。紫蘇子味辛性溫，有下氣、破癥結(jié)、消五膈、消痰止嗽、潤心肺之功。如此，王不留行化瘀、入奇經(jīng)，紫蘇子行氣化痰，又芳香入奇經(jīng)，夏枯草、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，清郁滯之熱。四味配合，痰瘀并治，宣通奇經(jīng)。王不留行、夏枯草伍辛溫之紫蘇子，辛通宣散，則化瘀軟堅(jiān)之力可增，以成苦辛清降之法。對(duì)于婦科癥瘕，頗合病機(jī)，不離古人成法，故用之能取良效。

對(duì)于婦人良性腫瘤，臨證以本方為基礎(chǔ)，靈活化裁，兼陰虛火旺者，仿程鐘齡消瘰丸法，伍滋陰瀉火之玄參、生地等。兼氣虛流通無力者，仿張錫純消瘰丸法，伍入補(bǔ)氣化積之黃芪、三棱、莪術(shù)等。兼下焦寒濕化熱者，仿桂枝茯苓丸法，伍入溫化寒濕之桂枝、茯苓等，兼肝郁夾瘀之屬，仿逍遙散意，加疏肝解郁柴胡、白芍等。兼脾虛痰盛者，仿蒼附導(dǎo)痰丸，伍入之蒼術(shù)、神曲等。臨證化裁，存乎一心?；玫靡?，自能取得滿意療效。

［1］馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄［M］.北京：科學(xué)出版社，2011.

［2］王振國.金匱要略［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006.

［3］董漢良.痰瘀相關(guān)論［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011.

［4］葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006.

［5］李時(shí)珍.本草綱目［M］.哈爾濱：北方文藝出版社，2007.

（編輯：翟春濤）

講座與綜述

Lecture and Review

“太陽每天都是新的”。河流的不斷流動(dòng)使誰都無法“兩次踏進(jìn)同一條河流”。習(xí)慣于豎著切蘋果的人永遠(yuǎn)也不會(huì)發(fā)現(xiàn)蘋果內(nèi)的五角星圖案。固有的學(xué)科知識(shí)有時(shí)會(huì)成為你難以脫掉的有色眼鏡，請(qǐng)想一想它的局限，再看一看其他學(xué)科的發(fā)展，創(chuàng)意和靈感就產(chǎn)生了。

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1671-0258（2015）01-0059-02

張學(xué)毅，主治醫(yī)師，E-mail：xnxzyy@163.com

連建平，主治醫(yī)師