吳繼斌，趙 凱

（浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州310006）

切開復位空芯螺釘內(nèi)固定治療Lisfranc損傷的療效觀察

吳繼斌，趙 凱

（浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州310006）

目的：探討切開復位空芯螺釘內(nèi)固定術治療Lisfranc損傷的療效。方法：選擇本科室治療的42例Lisfranc損傷患者，隨機分為兩組，每組21例。治療組采用切開復位空芯螺釘配合克氏針內(nèi)固定，對照組采用閉合復位固定，評估兩組療效。結果：所有患者獲得隨訪，術后足部功能療效優(yōu)良率及不良情況發(fā)生率，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：運用切開復位空芯螺釘內(nèi)固定治療Lisfranc損傷療效明顯，值得臨床推廣應用。

Lisfranc損傷；切開復位內(nèi)固定；療效

Lisfranc損傷又可稱為跖跗關節(jié)骨折脫位，是概念廣泛的跖跗關節(jié)復合體，包括骨性及韌帶組織等的損傷，在所有骨折中占2%［1］，在足部為較嚴重的損傷。Lisfranc關節(jié)損傷的臨床報道比較少見，因為局部解剖、損傷機制較復雜，普通X線檢查不易發(fā)現(xiàn)，容易被其他損傷掩蓋，增加診斷的難度，臨床上漏診或誤診率較高［2］，且其治療往往比較困難，致殘率較高。筆者選取本科室收治的Lisfranc損傷患者為研究對象，采用切開復位空芯螺釘配合克氏針內(nèi)固定治療21例，療效良好，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2008年-2014年本科室收治的42例Lisfranc關節(jié)損傷患者，其中男29例，女13例；年齡18歲～55歲，平均40.5歲；11例高處跌落傷，9例壓砸傷，20例車禍傷，2例其他原因致傷。入院時均予患足正斜位X線片和CT平掃及三維重建檢查，以確定診斷及骨折脫位情況。損傷類型：依據(jù)Myerson分型［3］：A型13例，B型21例，C型8例。隨機分為兩組，每組21例。兩組患者在性別、年齡、骨折脫位情況等方面經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

入院后經(jīng)X線片及CT診斷為Lisfranc損傷的成年患者；閉合性損傷患者；無其他部位骨折的患者；無骨筋膜室綜合征發(fā)生需行急診切開減壓的患者；排除認知及精神功能障礙無法配合的患者。

2 治療方法

2.1 術前準備

所有患者入院后予患足石膏臨時固定，對有患足腫脹者予患肢抬高，甘露醇靜脈滴注及冰敷等措施以消腫，為擇期手術治療創(chuàng)造條件。

2.2 手術方法

對照組行閉合復位內(nèi)固定。患者麻醉后，首先復位第1跖跗關節(jié)，復位滿意后經(jīng)皮自第1跖骨基底向內(nèi)側(cè)楔骨擰入4.0 mm空芯螺釘完成固定，然后復位第2跖跗關節(jié)，術中透視下用1枚空芯螺釘自內(nèi)側(cè)楔骨經(jīng)皮斜向擰入第2跖骨基底完成固定，第3跖跗關節(jié)據(jù)損傷情況固定，可用空芯螺釘將第3跖骨固定于中間楔骨。最后用克氏針經(jīng)皮完成對第4，5跖跗關節(jié)的彈性固定。治療組行切開復位內(nèi)固定治療。內(nèi)固定物選擇4.0 mm空芯螺釘配合克氏針?；颊呗樽沓晒笕⊙雠P位，術中以跖跗關節(jié)為中心，采用足背雙切口［4］，首先沿第1、2跖骨間隙做縱行切開，根據(jù)損傷脫位情況，可作3、4跖骨間隙縱切口。注意兩切口間皮瓣距離應大于4.5 cm，以避免皮瓣因過窄發(fā)生缺血壞死。逐層切開，術中注意保護足部肌腱及重要神經(jīng)血管，先將1枚導針從內(nèi)側(cè)楔骨穿入第2跖骨基底部，完成復位第2跖跗關節(jié)，導針置入角度與Lisfranc韌帶方向平行，繼而復位第1跖跗關節(jié)，用1枚導針從第1跖骨基底部置入內(nèi)側(cè)楔骨。同樣視損傷類型需要復位第3跖跗關節(jié)，可用1枚導針從第3跖骨置入中間或外側(cè)楔骨。最后以1到2枚克氏針從第5跖骨近端外側(cè)穿入外側(cè)楔骨或骰骨，完成第4、5跖跗關節(jié)的彈性固定。術中C臂機X線透視見骨折對位對線可，隨后用4.0 mm空芯螺釘分別沿導針置入完成固定。再次透視見骨折復位滿意且內(nèi)固定位置及長度妥，逐層閉合切口，無菌敷料加壓包扎，予患肢石膏固定。

患肢術后常規(guī)抬高，抗炎，消腫止痛，促進血液循環(huán)，促進骨愈合及其他對癥治療，予定期換藥，術后2 w拆除縫線，10～14 d出院，石膏外固定4 w、克氏針固定6 w后拆除，術后定期骨科門診復查，遵醫(yī)囑行功能鍛煉，逐漸開始患足負重行走，以不痛為原則。建議患者術后6～9個月取出內(nèi)固定螺釘。

2.3 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件，采用卡方檢驗分析所得數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 療效標準

采用Maryland對患者術后足部功能評分［5］，其中優(yōu)：90分（含）以上，良：70～89分，可：50～69分，劣：50分以下。依據(jù)Maryland足部功能評分標準［6］和術后不良情況發(fā)生率來評估手術療效。

3.2 兩組患者足部功能療效比較

所有患者術后住院期間病情穩(wěn)定，無感染、內(nèi)固定松動斷裂等情況發(fā)生，所有患足切口愈合良好，術后2 w拆線出院。所有患者出院以后獲得8～48個月的隨訪時間，平均24個月。依據(jù)Maryland對患者術后足部功能評分分析其足部功能療效，結果見表1。

表1 兩組患者足部功能療效評價比較 （例）

由表1可見，經(jīng)治療后對照組優(yōu)良率為52.4%，治療組優(yōu)良率為85.7%，兩組病例足部功能療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 兩組患者術后不良情況比較

治療組出院后出現(xiàn)1例復位丟失，無感染、斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生，不良情況發(fā)生率為4.8%；對照組出現(xiàn)4例釘?shù)栏腥荆?例復位丟失，1例輕度關節(jié)炎癥狀，不良情況發(fā)生率為38.1%；兩組術后不良反應發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 討 論

4.1 lisfranc損傷的治療原則

臨床上選擇何種手術方式及內(nèi)固定物治療跖跗關節(jié)損傷，對此仍存在很大爭議。大多數(shù)學者主張解剖復位和堅強內(nèi)固定，目前被公認為是治療Lisfranc關節(jié)損傷的必要條件［7］，有學者強調(diào)治療關鍵在于達到Lisfranc韌帶的無張力愈合［2，8］，要求使內(nèi)側(cè)楔骨和第2跖骨基底部無分離。

4.2 手術方式的選擇

臨床治療Lisfranc損傷有閉合復位和切開復位內(nèi)固定術。閉合復位固定操作簡便，手術時間不長，然而閉合下復位往往較局限，發(fā)生釘?shù)栏腥?、螺釘固定不牢固、復位丟失等并發(fā)癥的概率較高［8］，一般用于簡單的Lisfranc關節(jié)損傷或是閉合固定外側(cè)柱時效果較好。切開復位內(nèi)固定是在直視下復位，所以更加精確，內(nèi)固定物放置更精準，術后發(fā)生固定不牢及復位丟失等并發(fā)癥概率較低。本研究中對照組采取閉合復位內(nèi)固定，準確度受限，固定效果不佳，復位容易丟失，發(fā)生感染及關節(jié)炎的概率大，術后關節(jié)功能恢復不理想，不良情況發(fā)生率較治療組高。

4.3 內(nèi)固定物的選擇

目前臨床治療Lisfranc損傷的內(nèi)固定物有很多，我們熟悉的包括有克氏針、皮質(zhì)骨螺釘及鋼板等。Nithyananth M等［10］建議采用克氏針固定治療，費用低，創(chuàng)傷小，且便于操作，然而固定強度不能滿足，也易出現(xiàn)感染、松動和斷裂。多數(shù)學者認為，螺釘內(nèi)固定優(yōu)于克氏針［11］，其固定強度已得到生物力學試驗證實［12］。實心的全螺紋皮質(zhì)骨螺釘固定強度雖好，但置入方向難以控制，通常需反復置入，這就容易造成新的大面積的損傷［13］，因此置入需盡可能一次成功，對技術的要求較高。鋼板操作較簡單，可以達到牢固固定，但往往為大范圍暴露，從而加大了損傷面積，而且鋼板固定對局部軟組織條件要求也較高［8］。筆者認為，在切開復位下，空芯螺釘在導針的引導下置入，不僅操作相對簡單，而且準確度高，結果可靠，也實現(xiàn)了手術治療的微創(chuàng)化。第4、5跖骨與骰骨間因只有較少韌帶固定，穩(wěn)定性較差，脫位的第4、5跖跗關節(jié)往往會在內(nèi)側(cè)跖骨復位后自行復位，復位后可選擇克氏針經(jīng)皮或直視下固定即可達到目的。

綜上所述，切開復位空芯螺釘合并克氏針手術治療Lisfranc損傷操作簡單，安全可靠，術后關節(jié)功能恢復滿意，具有極高的臨床使用價值，值得推廣。

［1］Buzzard B M，Briggs P J.Surgical management of acute tarsometatarsal fracture dislocation in the adult［J］.Clin Orthop Relat Res，1998（353）：125-133．

［2］Domenico L A，Cross D.Tarsometatarsal/Lisfranc joint［J］.Clin Podiatr Med Surg，2012，29（2）：221-242.

［3］Myerson M，F(xiàn)isher R T，Burgess A R，et al.Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints：end results correlated with pathology and treatment［J］.Foot Ankle，1986，6（5）：225-242

［4］王滿宜.骨折治療的AO原則［M］.2版.上海：科學技術出版社，2010：682-687.

［5］王建偉，羅從風.切開復位內(nèi)固定治療Lisfranc關節(jié)損傷［J］.上海醫(yī)學，2008，31（2）：113-114.

［6］范江榮，蔡林，鄭勇.跟骨骨折的分型和治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（2）：124-127.

［7］Rosenberg G A，Patterson B M.Tarsometatarsal（Lisfranc′s）fracture-dislocation［J］.Am J Orthop（Belle Mead NJ），1995（Suppl）：7-16.

［8］余宵，俞光榮.Lisfranc損傷的相關臨床診治現(xiàn)狀［J］.中國矯形外科雜志，2011（19）：998-1 001.

［9］張云峰，段洪，周立新，等.切開復位內(nèi)固定治療早期Lisfranc關節(jié)損傷［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（4）：346-348.

［10］Nithyananth M，Boopalan P R，Titus V T，et al.Long-term outcome of high-energy open Lisfranc injuries：a retrospective study［J］.J Trauma，2011，70（3）：710-716.

［11］Stavlas P，Roberts C S，Xypnitos F N.The role of reduction and internal fixation of lisfranc fracture-dislocations：a systematic review of the literature［J］.Int Orthop，2010，34（8）：1 083-1 091.

［12］Lee C A，Birkedal J P，Dickerson E A，et al.Stabilization of Lisfranc joint injuries：a biomechanical study［J］.Foot Ankle Int，2004，25（5）：365-370.

［13］Gaines R J，Wright G，Stewart J.Injury to the tarsometatarsal joint complex during fixation of Lisfranc fracture dislocations：an anatomic study［J］. J Trauma，2009，66（4）：1 125-1 128.

（編輯：張世霞）

Efficacy of open reduction and internal fixation with hollow screws in treating Lisfranc injury

Wu Jibin，Zhao Kai
（Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou Zhejiang 310006）

Objective：To investigate the efficacy of open reduction and internal fixation（ORIF）with hollow screws in treating lisfranc injury.Method：42 cases were divided into observation group and control group randomly.The 21 patients in observation group were treated by ORIF with hollow screws and k-wire，and 21 cases in control group were treated by closed reduction and fixation.Analyze the efficacy of two groups.Result：All patients were followed up.The good to excellent rate：the observation group was 85.7%，and 52.4%in control group.The postoperative complication rate：observation group was 4.8%，and 38.1%in control group.The difference between the two groups was significantly（P＜0.05）.Conclusion：The efficacy of ORIF with hollow screws for Lisfranc injury was remarkable，safe and reliable，with great value to be clinically used.

Lisfranc injury；open reduction and internal fixation；efficacy

R680

A

1671-0258（2015）01-0043-03

吳繼斌，在讀碩士，E-mail：wjb_2310@sina.com

趙凱，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，E-mail：kirbyzh@vip.sina.com