鐘澤蒞，張健，林旭，曾俊，吳超，譚倫

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨一科，四川 自貢 643100)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的骨折之一，手術(shù)內(nèi)固定普遍選擇股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)[1-4]。手術(shù)治療難點(diǎn)在于患者高齡、合并基礎(chǔ)疾病多、對(duì)手術(shù)耐受差?？s短手術(shù)時(shí)間、減少出血量就顯得非常重要。我們發(fā)現(xiàn)，PFNA手術(shù)主要用時(shí)在置入導(dǎo)針這一步驟，常常需反復(fù)調(diào)整以及C型臂透視驗(yàn)證。我科2016年4月至2017年4月收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，26例在置入導(dǎo)針這一步驟采用“觸摸和漏斗”法，與同期24例采用傳統(tǒng)方法的進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共50例患者。26例采用“觸摸和漏斗”法置入導(dǎo)針(A組)，其中男10例，女16例；年齡67～96歲，平均(78.1±7.8)歲；左側(cè)14例，右側(cè)12例；中度及以下程度貧血8例，占30.8%；全麻18例，硬膜外麻醉8例；受傷到手術(shù)時(shí)間平均(3.5±1.1)d；依據(jù)Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。24例采用傳統(tǒng)方法置入導(dǎo)針(B組)，其中男8例，女16例；年齡66～92歲，平均(77.8±7.2)歲；左側(cè)10例，右側(cè)14例；中度及以下程度貧血9例，占37.5%；全麻16例，硬膜外麻醉8例；受傷到手術(shù)時(shí)間平均(3.6±1.1)d；依據(jù)Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。兩組患者資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉仰臥閉合牽引復(fù)位，透視正側(cè)位復(fù)位滿意，消毒鋪巾。在大粗隆頂點(diǎn)上方做3～4 cm切口，切開(kāi)深筋膜后鈍性分開(kāi)臀中肌。左手食指觸摸大粗隆頂點(diǎn)，以頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，或者以頂點(diǎn)為中心稍偏內(nèi)或偏外以及偏前或偏后均可為進(jìn)針點(diǎn)[5-6]。A組患者：用2 mm克氏針沿進(jìn)針點(diǎn)向股骨髓腔方向鉆入2～3 cm，再用17 mm擴(kuò)髓鉆套入克氏針鉆孔至粗隆部皮質(zhì)下方約1 cm。這樣在大粗隆部頂點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)形成一個(gè)大致沿髓腔方向長(zhǎng)1 cm，直徑8～10 mm開(kāi)口的漏斗。手指觸摸開(kāi)口經(jīng)漏斗沿髓腔方向徒手用導(dǎo)針鈍頭置入尋找髓腔，若成功置入導(dǎo)針可感受到導(dǎo)針與髓腔骨質(zhì)的摩擦感，也可透視證實(shí)。B組患者：利用電鉆經(jīng)上述進(jìn)針點(diǎn)置入導(dǎo)針，需透視證實(shí)導(dǎo)針成功置入。兩組患者沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓，旋入PFNA主釘，拔出導(dǎo)針，透視深度，預(yù)判導(dǎo)針大致位于股骨頸中下1/3。調(diào)整前傾角，經(jīng)側(cè)方導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針，正位透視導(dǎo)針大致位于股骨頸中下1/3，側(cè)位透視導(dǎo)針大致位于股骨頸正中，擴(kuò)髓后擊入合適長(zhǎng)度的螺旋刀片。安裝遠(yuǎn)端鎖釘及尾帽，沖洗切口，安1根引流管，關(guān)閉切口。

1.3 比較指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、置入導(dǎo)針?biāo)璧耐敢暣螖?shù)。記錄A組從置入2 mm克氏針到成功置入導(dǎo)針時(shí)間，B組從電鉆置入導(dǎo)針時(shí)到成功置入導(dǎo)針的時(shí)間。并總結(jié)2 min內(nèi)(包括2 min)、2～5 min(包括5 min)、5～10 min(包括10 min)、大于10 min分別成功置入導(dǎo)針的例數(shù)。自評(píng)優(yōu)良率，優(yōu)：2 min內(nèi)成功置入；良：2～5 min內(nèi)成功置入；可：5～10 min內(nèi)成功置入；差：大于10 min內(nèi)成功置入。記錄術(shù)后3個(gè)月內(nèi)固定物失效及骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

A組手術(shù)時(shí)間明顯比B組少，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組術(shù)中出血量比B組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在置入導(dǎo)針這一步驟平均透視次數(shù)，A組比B組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。置入導(dǎo)針時(shí)A組優(yōu)良數(shù)21例(占80.8%)，B組優(yōu)良數(shù)為9例(占37.5%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

兩組患者術(shù)后切口Ⅰ期愈合，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月，A組1例、B組2例因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、術(shù)中復(fù)位欠佳及提前負(fù)重因素導(dǎo)致刀片切割。再次行了關(guān)節(jié)置換術(shù)。余兩組患者均骨折愈合，未發(fā)生髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂等并發(fā)癥。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)比較±s)

表2 兩組患者自評(píng)優(yōu)良率比較

典型病例為一79歲女性患者，摔傷致右髖部腫痛活動(dòng)受限3 h入院，診斷為右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折(Evans分型Ⅲ型)，中度貧血。入院后2 d在全麻下行了PFNA手術(shù)。術(shù)中先采取傳統(tǒng)方法置入導(dǎo)針，C型臂透視正側(cè)位見(jiàn)導(dǎo)針在小粗隆部，進(jìn)一步進(jìn)針，導(dǎo)針從小粗隆骨折部穿出；再繼續(xù)采取傳統(tǒng)方法置入導(dǎo)針，三次均從小粗隆部穿出。術(shù)中更改為“觸摸和漏斗”法，置入2 mm的克氏針并擴(kuò)大進(jìn)針點(diǎn)形成漏斗，再徒手置入導(dǎo)針一次成功(見(jiàn)圖1～2)。

圖1 “觸摸和漏斗”法術(shù)中照

3 討 論

3.1 減少老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)時(shí)間及出血的重要性 股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折。低能量損傷便可導(dǎo)致患者骨折。這類骨折常常合并較多的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心肺功能不全、貧血等，致死率、致殘率高。根據(jù)術(shù)后30 d、90 d的隨訪結(jié)果，低年資醫(yī)師行股骨轉(zhuǎn)子間手術(shù)的患者死亡率明顯比高年資手術(shù)醫(yī)師高，由此可見(jiàn)快速熟練手術(shù)的重要性[7]。PFNA生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)以及快速微創(chuàng)手術(shù)，使其成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的普遍選擇。而熟練掌握PFNA內(nèi)固定的手術(shù)方法，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量以及透視次數(shù)[8]。

3.2 傳統(tǒng)方法置入導(dǎo)針的不足 股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA手術(shù)，在傳統(tǒng)置入導(dǎo)針這一步驟時(shí)選擇適合的進(jìn)針點(diǎn)后，便用電鉆置入導(dǎo)針，其成功率低、用時(shí)長(zhǎng)、出血多。其原因分析有：a)由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折常常是順轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線的方向大致與導(dǎo)針行進(jìn)方向平行，加之體位和肥胖原因，導(dǎo)針易從小粗隆周圍骨折部穿出；b)第一次置入失敗后，假道形成，更改方向困難，往往需重新選擇進(jìn)針點(diǎn)；c)手感不易辨別電鉆置入導(dǎo)針時(shí)是否成功，往往需透視確認(rèn)，增加了用時(shí)；d)由于股骨粗隆部為松質(zhì)骨，加之常常合并骨折，因此術(shù)中常發(fā)現(xiàn)切開(kāi)深筋膜后便出血增多，加上導(dǎo)針的反復(fù)調(diào)整會(huì)顯著增加出血量；e)透視次數(shù)增加給患者及醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)更大的放射性損害。

3.3 “觸摸和漏斗”法在置入導(dǎo)針時(shí)的優(yōu)勢(shì)及原理 “觸摸和漏斗”法在置入導(dǎo)針時(shí)優(yōu)勢(shì)在于：a)手指觸摸可充分了解股骨粗隆部形態(tài)，更好識(shí)別適合的進(jìn)針點(diǎn)。b)先用2 mm克氏針可在較大可變角度鉆入大粗隆頂點(diǎn)，再用17 mm擴(kuò)髓鉆擴(kuò)大進(jìn)針點(diǎn)，使進(jìn)針點(diǎn)變成漏斗，增加了進(jìn)針?lè)秶皩?dǎo)針可變角度，便于調(diào)整。而電鉆鉆入導(dǎo)針必須掌握好最佳進(jìn)針?lè)较蚪嵌炔拍茼樌M(jìn)針。c)觸摸開(kāi)口處徒手導(dǎo)針鈍頭置入，減少電鉆導(dǎo)針尖頭穿出內(nèi)側(cè)誤傷血管神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)。徒手鈍頭置入若有抵觸，多考慮抵觸到內(nèi)側(cè)小粗隆部皮質(zhì)，可外移進(jìn)針點(diǎn)以及緊貼身體進(jìn)針，或者彎曲導(dǎo)針?lè)龋{(diào)整方向往往能順利進(jìn)入髓腔，并且徒手能感受到導(dǎo)針在髓腔內(nèi)摩擦感而判斷順利進(jìn)針，熟練后便不需要透視證實(shí)。其工作原理為：通過(guò)觸摸大致了解大粗隆部?jī)?nèi)外及上下解剖關(guān)系，確定進(jìn)針點(diǎn)，同時(shí)擴(kuò)大進(jìn)針點(diǎn)形成漏斗，使進(jìn)針點(diǎn)變成一個(gè)進(jìn)針區(qū)域，便于導(dǎo)針在漏斗內(nèi)順著髓腔調(diào)整方向；導(dǎo)針鈍頭在觸及股骨粗隆區(qū)域內(nèi)外前后皮質(zhì)時(shí)產(chǎn)生的壓強(qiáng)較傳統(tǒng)電鉆尖頭技術(shù)置入時(shí)的壓強(qiáng)小，穿透皮質(zhì)的幾率便更??；由于導(dǎo)針長(zhǎng)，具有韌性，當(dāng)導(dǎo)針鈍頭遇到皮質(zhì)阻力時(shí)可發(fā)生彎曲，從而改變力的傳導(dǎo)方向，使導(dǎo)針鈍頭向阻力更小的松質(zhì)骨方向行進(jìn)，從而順利進(jìn)入股骨髓腔。

3.4 “觸摸和漏斗”法對(duì)PFNA內(nèi)固定的影響 目前PFNA內(nèi)固定進(jìn)針點(diǎn)的選擇仍存在爭(zhēng)議[4-6]。我們選擇以大粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，或者以頂點(diǎn)為中心稍偏內(nèi)或偏外以及偏前或偏后均可為進(jìn)針點(diǎn)。術(shù)中雖提前擴(kuò)大進(jìn)針點(diǎn)形成開(kāi)口約1 cm深1 cm漏斗，但置入主釘時(shí)用17 mm擴(kuò)髓鉆完全進(jìn)入，可覆蓋預(yù)先的進(jìn)針漏斗。

綜上所述，對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定手術(shù)，置入導(dǎo)針時(shí)采用“觸摸和漏斗”法可降低手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及透視次數(shù)，值得術(shù)中運(yùn)用。