焦健，郝躍峰，司衛(wèi)兵

(江蘇省蘇州市市立醫(yī)院北區(qū)，江蘇 蘇州 215000)

在下脛腓關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系中，后踝是其中的重要組成部分[1]。如果在下脛腓關(guān)節(jié)側(cè)面觀察，后踝在脛骨遠(yuǎn)端的位置比前踝要低，從而使脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面在側(cè)面觀察時(shí)，解剖關(guān)系表現(xiàn)為輕度向前傾，臨床上稱為脛骨遠(yuǎn)端前傾角，從而使得距骨同脛骨遠(yuǎn)端成為類似杵臼的解剖關(guān)系[2]。在運(yùn)動(dòng)時(shí)，形成了這種輕度前傾的解剖關(guān)系，確保了下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)，距骨能有效支撐踝關(guān)節(jié)。另外，后踝參與構(gòu)成下脛腓后側(cè)聯(lián)合的解剖，確保下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[3]。下脛腓后韌帶和下脛腓橫韌帶構(gòu)成下脛腓后復(fù)合體，下脛腓后韌帶頂點(diǎn)在腓骨切跡后緣，往下止于脛骨遠(yuǎn)端踝窩，其分布為三角形。其遠(yuǎn)端為下脛腓橫韌帶，下脛腓橫韌帶起點(diǎn)于外踝窩，止點(diǎn)在腓骨切跡后下角，分布呈水平。在解剖關(guān)系上，通過形成這樣的韌帶聯(lián)合體，將腓骨遠(yuǎn)端和脛骨遠(yuǎn)端緊密連接，成為一個(gè)整體。在病例統(tǒng)計(jì)可見，后踝骨折[4]大部分的創(chuàng)傷機(jī)制為暴力外傷，往往伴發(fā)于踝關(guān)節(jié)骨折[5-6]、Pilon骨折[7-8]及脛骨中下段螺旋形骨折[9-11]。垂直暴力、旋轉(zhuǎn)暴力均可導(dǎo)致后踝骨折。

所以目前在臨床上，治療后踝骨折需要選擇合適的手術(shù)人路，才能在手術(shù)時(shí)獲得充分的手術(shù)視野，盡量完全暴露后踝骨折塊，留出充分的手術(shù)操作空間，充分保護(hù)軟組織，盡量避免對(duì)周圍組織的損傷破壞。除此，一部分后踝骨折創(chuàng)傷機(jī)制由相當(dāng)大的旋轉(zhuǎn)暴力所致，會(huì)出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷、斷裂，造成踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的嚴(yán)重破壞，從而可能會(huì)引起術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。由于骨折后，后踝骨折塊累及脛距關(guān)節(jié)面對(duì)踝關(guān)節(jié)的影響較大，有必要選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方式進(jìn)行解剖復(fù)位，達(dá)到較好的固定強(qiáng)度、效果。此外，如何使患者術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉及負(fù)重，也是臨床上作出選擇的重要依據(jù)。我科2014年9月到2016年9月應(yīng)用踝部后外側(cè)入路[1]配合T型微型鎖定鋼板固定治療后踝骨折14例，治療效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇標(biāo)準(zhǔn)：a)后踝骨折的診斷明確；b)后踝骨折塊超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10%，或者后踝骨折塊移位>1 mm；c)后踝骨折塊偏向于后外側(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)開放性骨折，同時(shí)有嚴(yán)重的血管、神經(jīng)、肌腱、軟組織損傷；b)后踝骨折塊嚴(yán)重粉碎；c)后踝骨折塊不超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10%；d)凝血功能不佳；e)其他情況無法進(jìn)行手術(shù)的情況。

共納入后踝骨折患者14例，其中女6例，男8例；年齡21～59歲，平均(43.1±3.0)歲；右側(cè)8例，左側(cè)6例；運(yùn)動(dòng)損傷1例，砸傷1例，摔傷5例，交通傷7例。所有患者常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、踝穴位X線片及踝關(guān)節(jié)CT平掃重建。根據(jù)Lange-Hansen分型標(biāo)準(zhǔn)，PE Ⅳ度4例，SE Ⅳ度10例。受傷至手術(shù)時(shí)間5～10 d。患者以及家屬均在手術(shù)前詳細(xì)告知手術(shù)治療的目的及可能存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)采用腰硬聯(lián)合麻醉，取患側(cè)臥位，從腓骨后外側(cè)緣和跟腱前緣之間做8～15 cm縱向弧形切口。切口開始于腓骨后外緣尖，逐層切開皮膚皮下組織，暴露時(shí)需特別注意保護(hù)腓腸神經(jīng)、小隱靜脈。先沿腓骨長短肌前緣肌間隙，暴露顯現(xiàn)復(fù)位固定外踝，然后暴露腓骨長短肌后向前牽開，深層為足足母長屈肌腱，經(jīng)足足母長屈肌腱前外側(cè)筋膜分離，顯露后踝骨折塊，直視下復(fù)位，克氏針由后向前臨時(shí)固定，X線透視確保關(guān)節(jié)面平整后，以T型微型鎖定鋼板，遠(yuǎn)端鎖定螺釘，近端加壓螺釘固定骨折塊。創(chuàng)面清洗，逐層縫合，創(chuàng)口內(nèi)放置負(fù)壓引流?；颊吒娜⊙雠P位，顯露固定內(nèi)踝。術(shù)后不負(fù)重4周。從手術(shù)后4周起，在我科康復(fù)師指導(dǎo)下，扶拐逐步進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后8～10周后根據(jù)骨折愈合情況，逐步脫拐開始全負(fù)重功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 按照美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能評(píng)分。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括了疼痛、功能、對(duì)線三個(gè)方面。根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)主觀評(píng)分表(60分)，客觀檢查評(píng)分表(40分)綜合評(píng)價(jià)。滿分為100分，<60分為差，60～75分為一般，75～85分為良，≥85分為優(yōu)。

2 結(jié) 果

14例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～12個(gè)月，平均7.3個(gè)月。術(shù)后復(fù)查X線片顯示14例患者均達(dá)骨性愈合，愈合時(shí)間3～7個(gè)月，平均4.7個(gè)月。無一例出現(xiàn)骨不連、骨塊吸收、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。按照AOFAS踝-后足功能評(píng)分，優(yōu)7例，良5例，一般2例，優(yōu)良率85.7%，術(shù)后2例患者出現(xiàn)切口愈合延遲，加強(qiáng)換藥后切口愈合。末次隨訪時(shí)2例行走時(shí)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉及消炎鎮(zhèn)痛藥物治療后緩解。

典型病例為一40歲男性患者，高處不慎摔下致左踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛活動(dòng)受限3 h入院。入院后結(jié)合患者致傷機(jī)制、X 線片及三維CT檢查診斷為左后踝骨折，在全麻下行后外側(cè)入路手術(shù)微型鋼板固定術(shù)，術(shù)后療效評(píng)價(jià)為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 后踝骨折的手術(shù)適應(yīng)證 對(duì)于后踝骨折是否需要內(nèi)固定，應(yīng)明確手術(shù)適應(yīng)證。經(jīng)典手術(shù)適應(yīng)證包括：a)側(cè)位X線片上，后踝骨折塊累及脛距關(guān)節(jié)面25%～33%；b)后踝骨折塊移位>1～2 mm[12]。Parpachristou等通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)主要應(yīng)力集中應(yīng)該在其中間的兩個(gè)1/4的關(guān)節(jié)面內(nèi)，而后側(cè)1/4的關(guān)節(jié)面幾乎沒有負(fù)荷，所以總結(jié)認(rèn)為骨折后骨塊累及關(guān)節(jié)面在25%以上的，應(yīng)進(jìn)行后踝骨折內(nèi)固定。

圖1 術(shù)前X線片示后踝骨折塊超過了脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10%

圖3 術(shù)后復(fù)查X線片示骨折復(fù)位滿意

Langenhuijsen等認(rèn)為骨塊累及關(guān)節(jié)面≥10%時(shí)，如果內(nèi)外踝骨折切開固定后脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面還有關(guān)節(jié)面不平整，應(yīng)該對(duì)后踝骨折進(jìn)行內(nèi)固定。一般來說，后踝手術(shù)固定的絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證，仍然以經(jīng)典指南為藍(lán)本，即后踝骨折塊≥脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的25%，或者后踝骨折塊移位仍>1～2 mm。相對(duì)指征為踝骨折塊≥脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10%。

3.2 后外側(cè)入路手術(shù)切開復(fù)位的要點(diǎn) 對(duì)于選擇后外側(cè)入路，一般來說適用于偏向于后外側(cè)的骨折。對(duì)于偏向于后內(nèi)側(cè)的骨折，在跟腱和腓骨長短肌之間進(jìn)行暴露、顯現(xiàn)、固定均較為困難，這些病例可以選擇行后內(nèi)側(cè)入路。該入路能直接顯露脛腓骨遠(yuǎn)端的后方結(jié)構(gòu)，在視野下順利進(jìn)行后踝骨折的復(fù)位內(nèi)固定，并且可以使后踝骨折塊的內(nèi)固定鋼板螺釘?shù)玫奖容^良好的軟組織覆蓋。

3.3 T型微型鎖定鋼板固定的注意點(diǎn) 對(duì)于垂直暴力所致的骨折、后踝骨折塊較大的損傷以及伴有關(guān)節(jié)面粉碎的小骨折塊，適合于微型鋼板固定。而對(duì)于骨折塊較小、旋轉(zhuǎn)暴力所導(dǎo)致的骨折，可以使用空心螺釘固定。本組14例患者均使用1塊T型微型鎖定鋼板修復(fù)骨折塊，因?yàn)殇摪遢^之螺釘提供了更大的接觸面積，T型鋼板遠(yuǎn)端2枚螺釘固定，同近端固定螺釘形成三角形固定結(jié)構(gòu)，提供了更強(qiáng)大的穩(wěn)定作用[13]，支撐效果也更好。尤其是對(duì)于中老年患者，往往伴有骨密度低下或骨質(zhì)疏松，單純用螺釘穩(wěn)定骨折塊，術(shù)后需要長時(shí)間石膏固定，影響早期功能鍛煉。用T型微型鎖定鋼板可以避免上述情況。微型鎖定鋼板的長度取決于骨折塊的大小，通常遠(yuǎn)端2枚鎖定螺釘、近端2枚加壓螺釘固定。而且對(duì)于后踝骨折患者，T型微型鎖定鋼板較為薄微，能有效保護(hù)軟組織，減少不必要的張力，保護(hù)血運(yùn)。

筆者認(rèn)為，踝部骨折術(shù)后早期的功能鍛煉對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)十分重要[14-15]，所以本組患者均在手術(shù)后4周起，在我科康復(fù)師指導(dǎo)下扶拐逐步進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后8～10周，根據(jù)骨折愈合情況逐步脫拐開始全負(fù)重功能鍛煉。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，隨訪時(shí)患者均無明顯骨折移位及內(nèi)固定失效的情況發(fā)生。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路可以充分暴露脛腓骨后方結(jié)構(gòu)，包括腓骨尖、下脛腓后韌帶及后踝骨折塊，可以在直視下修復(fù)損傷的結(jié)構(gòu)、整復(fù)骨折塊、固定后踝骨折塊。手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，軟組織損傷、分離破壞較小，降低切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，而且可同時(shí)對(duì)外踝骨折進(jìn)行復(fù)位固定，縮短手術(shù)時(shí)間。此外，T型微型鎖定鋼板固定后踝較大的骨折塊，可塑性強(qiáng)、軟組織包裹充分、骨折支撐強(qiáng)度高、較為經(jīng)濟(jì)，治療效果也令人滿意，是治療后踝骨折的一個(gè)較為理想的選擇。臨床治療中，具體選用何種入路，選用何種內(nèi)固定材料，應(yīng)根據(jù)骨折具體情況決定。