邱輝，伍美藝，徐亞非，張德軍

(廣東省佛山市南方醫(yī)科大學南海醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528244)

臨床上手部皮膚缺損很常見，修復方法也比較多，各種方法都有其優(yōu)缺點。隨著顯微技術的不斷發(fā)展，游離皮瓣越來越多的運用于臨床。動脈化靜脈皮瓣具有皮瓣質地滿意、切取簡單、供區(qū)處理簡便等優(yōu)點受到醫(yī)學者的重視[1]。但以往認為該皮瓣存活率低、質量不穩(wěn)定使其在臨床應用中受到限制[2]。我們通過對皮瓣的改良處理使得該皮瓣的存活率及成活質量明顯提高。2013年8月至2016年12月，我科應用同側前臂屈側游離動脈化靜脈皮瓣修復手部軟組織缺損18例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男14例，女4例；年齡17～52歲，平均33歲。損傷原因：機器壓砸傷13例，撕脫傷3例，熱壓傷2例。損傷部位：手掌、手背部缺損2例，示指8例，中指3例，環(huán)指5例。皮膚缺損面積2.0 cm×2.5 cm～8.0×12.0 cm，其中2例手掌、手背缺損傷患者缺損面積較大，分別為5.5 cm×8.0 cm、8.0 cm×12.0 cm。4例急診行清創(chuàng)+皮瓣修復手術，2例熱壓傷、4例創(chuàng)面污染嚴重、8例軟組織挫傷嚴重患者急診行清創(chuàng)或負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)護創(chuàng)，傷口無感染、壞死組織界限明確后行皮瓣修復手術。傷后至皮瓣修復時間7～20 d，平均12 d。

1.2 手術方法

1.2.1 受區(qū)準備 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，于創(chuàng)面游離出可供吻合的動脈1條、靜脈1～2條。

1.2.2 皮瓣設計 根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀，在同側前臂屈側選擇有2條或2條以上相對平行靜脈的部位設計皮瓣，皮瓣大小比缺損創(chuàng)面大20%。切開皮膚，先游離出皮瓣兩端的靜脈干，在深筋膜淺層掀起皮瓣，皮瓣內靜脈根據(jù)術中需要向兩端分離合適長度，將皮瓣完全游離。

1.2.3 皮瓣的改良處理 在顯微鏡下將皮瓣脂肪大部分清除，保留2條靜脈周圍部分脂肪，防止損傷靜脈周圍與皮瓣真皮下血管網(wǎng)之間的交通支。然后切斷2條靜脈主干之間的交通支。方法是將2條靜脈中間縱形切開，切口深度達真皮下血管網(wǎng)全層(“開溝式”改良)[3]。

1.2.4 皮瓣移植 將皮瓣順行放置于創(chuàng)面，皮瓣的一條靜脈作為動脈通道吻合于受區(qū)動脈。另一條靜脈作為靜脈通道，近端與創(chuàng)面靜脈吻合，遠端結扎。如皮瓣內帶有皮神經(jīng)可與受區(qū)神經(jīng)進行吻合。

1.2.5 皮瓣供區(qū) 切取皮瓣較小的供區(qū)可直接縫合，皮瓣較大的行植皮處理。

1.3 術后處理 術后預防感染、抗凝、抗痙攣等對癥處理。加強皮瓣觀察，如出現(xiàn)血管危象及時探查。

2 結 果

本組術后7例皮瓣成活質量與生理皮瓣相近，不腫脹、無水皰形成。9例皮瓣出現(xiàn)輕或中度腫脹，部分皮瓣有散在小水皰，未做特殊處理，順利成活。2例皮瓣較大者出現(xiàn)皮瓣靜脈側遠端部分壞死，1例經(jīng)過換藥后自行愈合，1例行植皮后創(chuàng)面閉合。

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均14個月。皮瓣質地柔軟，外觀滿意，皮色略深于周圍皮膚。末次隨訪時，兩點辨別覺為14～20 mm，平均18 mm。

典型病例為一17歲女性患者，因沖床壓傷致右手疼痛、流血4 h入院。查體：右示指毀損，右拇指近節(jié)皮膚、右手第1、2掌骨背側及虎口區(qū)皮膚挫傷嚴重無血運。急診在臂叢麻醉下行清創(chuàng)，切除已毀損的右示指和失活的軟組織。清創(chuàng)后右拇指近節(jié)皮膚環(huán)形缺損，右手第1、2掌骨背側及虎口區(qū)皮膚缺損(大小8 cm×12 cm)。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，在同側前臂屈側設計并切取動脈化靜脈皮瓣，大小約9 cm×13 cm。皮瓣供區(qū)行植皮處理。皮瓣的動脈通道與右示指固有動脈吻合。皮瓣的靜脈通道遠端與右拇指背側靜脈橋接吻合恢復拇指遠節(jié)回流通道，近端吻合于掌背頭靜脈(均順靜脈瓣方向)。皮瓣內粗大皮神經(jīng)與示指固有神經(jīng)吻合。松開止血帶見皮瓣灌注良好。術后皮瓣出現(xiàn)中度腫脹，散在水皰，皮瓣靜脈側遠端小部分皮瓣壞死，二期行植皮閉合創(chuàng)面。3個月后隨訪，皮瓣稍臃腫，質地柔軟，皮瓣顏色稍深，兩點辨別覺18 mm(見圖1～4)。

圖1 術前創(chuàng)面，右示指毀損嚴重擬切除

圖2 在右前臂屈側設計并切取9 cm×13 cm靜脈皮瓣

圖3 術后即刻，皮瓣血運良好

圖4 術后3個月患手功能滿意

3 討 論

3.1 動脈化靜脈皮瓣的存活機制 1981年Nakayama等[4]首次建立了動脈化靜脈皮瓣模型并獲得成功。之后很多學者進行了相應的實驗和臨床研究。多位學者[5-6]的研究證實，動脈血經(jīng)靜脈進入皮瓣后可以進入微循環(huán)進行組織的物質交換，維持皮瓣的存活。成活的關鍵因素是動脈血能否通過靜脈系統(tǒng)進入微循環(huán)。李德平等[7]的研究認為動脈血進入靜脈后是否達到微循環(huán)可分為兩種路徑：a)無效循環(huán)路徑。動脈血液進入皮瓣后經(jīng)過交通支直接引流到回流靜脈，沒有到達微循環(huán)，故無法進行組織的物質交換；b)有效循環(huán)路徑。動脈血液到達微循環(huán)，與組織進行物質交換，后到達回流靜脈。傳統(tǒng)手術方法僅阻斷動脈通道與靜脈通道之間較大的交通支，部分動脈血仍可通過真皮下血管網(wǎng)層面的細靜脈交通支直接到達回流靜脈，減少有效循環(huán)途徑，增大靜脈回流壓力。而我們對皮瓣進行“開溝式”改良，從動、靜脈通道之間縱形切開，切口深度達真皮下血管網(wǎng)全層。這樣很大程度上減少上述無效循環(huán)途徑，增加了皮瓣的有效供血同時減輕了皮瓣靜脈回流的壓力，明顯提高了皮瓣的成活率及成活質量。

3.2 本術式的優(yōu)點 a)生理皮瓣切取時需要尋找穿支動脈，切口往往比較深，部分病例存在解剖變異故切取時費時費力還有一定的失敗風險，有些皮瓣需要犧牲知名動脈。而動脈化靜脈皮瓣比較淺在，皮下靜脈顯而易見，皮瓣的設計及切取簡單、快速，整個手術時間大大縮短，同時不犧牲動脈。b)交臂皮瓣、腹部帶蒂皮瓣可提供較大面積的皮瓣但療程長，患者難以忍受，長時間的固定也會造成關節(jié)功能障礙；指動脈島狀皮瓣或鄰指皮瓣對患指其他關節(jié)或健指外觀及功能都有一定影響，而且提供的皮瓣面積有限。而動脈化靜脈皮瓣可以提供相對較大的皮瓣，形狀也可以根據(jù)創(chuàng)面情況靈活設計，同時不受創(chuàng)面位置限制。如創(chuàng)面伴有血管或肌腱缺損時，可進行橋接修復，非常適合修復環(huán)形缺損[8]。c)以往多數(shù)學者[9]認為該皮瓣適用于小面積皮瓣，過大易壞死或手術失敗，但經(jīng)過手術方式改良后皮瓣存活率及成活質量已經(jīng)明顯提高，本組病例里較大皮瓣均能較好存活，因此我們認為動脈化靜脈皮瓣也適用于中大型皮瓣。d)皮瓣早期可能會出現(xiàn)腫脹、起水皰、顏色暗紅等表現(xiàn)，但后期質地柔軟、彈性好、飽滿。前臂淺層皮神經(jīng)比較豐富有前臂內、外側皮神經(jīng)及分支，因此皮瓣內很容易找到可吻合的皮神經(jīng)。本組18例中有14例術中能找到可供吻合的皮神經(jīng)，皮瓣后期大部分感覺恢復良好。e)前臂皮瓣供區(qū)處理比較容易，小的皮瓣供區(qū)可直接縫合，無法直接縫合的可行植皮處理，不會對皮瓣供區(qū)造成明顯功能障礙。

3.3 注意事項 本術式需要注意的事項有：a)顯微鏡下清除皮瓣的脂肪使皮瓣不過于臃腫，同時能清楚了解各血管的走行。靜脈周圍的脂肪應保留，以免破壞靜脈與真皮下血管網(wǎng)之間的交通支，導致皮瓣失敗。b)本組2例較大皮瓣出現(xiàn)皮瓣靜脈側遠端部分壞死?？紤]皮瓣較大，靜脈側遠端動脈灌注壓不夠導致。故我們總結認為：較大的皮瓣內一般會出現(xiàn)3條靜脈，可將中間靜脈作為動脈通道，動脈通道兩側進行“開溝”處理，兩側靜脈作為回流通道；如皮瓣內只有2條靜脈時，動脈通道應該順靜脈回流方向供血可以提高動脈灌注壓，同時“開溝”應靠近回流通道，增大動脈側面積，至于開溝的最合適位置有待進一步研究。c)“開溝”時切口深度比較難把握，深度不夠可能會保留真皮下血管網(wǎng)層面的細靜脈交通支，術后容易出現(xiàn)皮瓣瘀血，如過深則會切穿皮膚破壞血運。d)必須順靜脈瓣膜方向吻合回流靜脈，盡可能多的吻合回流靜脈利于減輕皮瓣腫脹。e)順或逆靜脈瓣膜供血均不影響皮瓣存活。李瑞華等[5]的研究認為無論順靜脈瓣膜供血還是逆靜脈瓣膜供血，都足以營養(yǎng)皮瓣，逆靜脈瓣膜供血時皮瓣內血流量相對更低，可以減少回流負荷，減輕皮瓣腫脹。這與我們的臨床觀察結果一致。

綜上所述，我們應用前臂游離動脈化靜脈皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損確實是值得推薦的方法。首先皮瓣切取方便、操作相對簡單、供區(qū)損傷?。黄浯纹ぐ甏婊盥矢?、皮瓣外形滿意，同時還可以部分恢復皮瓣感覺。但如何使中大型皮瓣的成活率和皮瓣質量更穩(wěn)定有待進一步探討。