侯黎升，白雪東，何勍，李海峰，程實(shí)

(海軍總醫(yī)院骨科，北京 100048)

老年人股骨頸骨折較多見，而依據(jù)普通X線片診斷股骨頸骨折漏診率高達(dá)5%～10%[1-2]，因此避免股骨頸骨折漏診得到越來越多的重視。老年人摔傷后髖部痛普通X線片提示股骨頸骨折但實(shí)際為無骨折卻罕見。本文現(xiàn)報(bào)道1例。

1 病例資料

92歲男性患者，2016年10月23日夜間如廁時(shí)不慎摔倒，右髖部及臀部先后觸地，當(dāng)即感右髖痛，不能自行站起，由家人攙扶上床。次日晨家人攙起可行走，但右髖劇痛，變換姿勢時(shí)加重。休息無緩解，25日來就診。

查體：輪椅推入診室，神志清楚，右股骨大粗隆及腹股溝外側(cè)壓痛，縱向叩擊右股骨髁部，誘發(fā)出右髖部外側(cè)疼痛；左髖查體陰性。懷疑右髖部骨折。申請雙髖關(guān)節(jié)數(shù)值化X線攝影(digital radiography，DR)以雙側(cè)對比(見圖1)。正位片見雙側(cè)股骨頸頭下部內(nèi)側(cè)條狀密度增高影，壓力骨小梁折疊，似嵌插骨折，左股骨頸頭下部外上方裂紋，張力骨小梁中斷，似裂紋骨折，左Ward三角清晰可辨。側(cè)位見雙股骨頸頭下部均有貫穿股骨頸全長的條狀帶，右側(cè)密度增高似嵌插骨折；左側(cè)密度降低似裂紋骨折；股骨小粗隆側(cè)均可見“骨折”遠(yuǎn)端向上移位形成的“臺(tái)階感”。

X線片報(bào)告左股骨頸頭下型骨折，未提及右側(cè)。但結(jié)合病史及查體，認(rèn)為右側(cè)存在骨折，為直接暴力所致；左側(cè)為牽張暴力致裂紋骨折。右側(cè)癥狀重與直接暴力致髖部軟組織損傷相關(guān)。

為了解骨折細(xì)節(jié)，進(jìn)一步申請?bào)y部CT及MRI檢查(見圖2)。CT當(dāng)天完成，橫斷面及重建圖像均未見骨折線，冠狀面重建CT見股骨頭向股骨頸移行部明顯骨贅，髖臼外緣亦見增生骨贅。

為何在DR片上呈現(xiàn)股骨頸骨折假象？自上而下逐層觀察軸位CT圖像，發(fā)現(xiàn)股骨頭向股骨頸過渡區(qū)域下方局部密度增高帶，似骨折線，與DR片正位所見疑似嵌插骨折線對應(yīng)。冠狀面重建圖像示左股骨頸疏松較對側(cè)嚴(yán)重，股骨頸頭下區(qū)外上部有連續(xù)囊變區(qū)，致正位DR片此區(qū)呈裂紋骨折假象。冠狀面重建CT圖像見靠近股骨小粗隆側(cè)，有發(fā)自股骨頭基底并向股骨頸方向移行的骨贅，與股骨頸下界形成一明顯臺(tái)階，可造成側(cè)位DR片小粗隆側(cè)股骨頸骨折并向外上移位假象。前面觀和后面觀CT三維重建圖像，見有較多發(fā)自股骨頭基底的骨贅向下延伸，致二維疊加圖像上骨密度增高，使DR片正位呈嵌插骨折假象。右側(cè)股骨頭向股骨頸方向增生的骨贅較厚且均勻，致DR片側(cè)位示右股骨頸頭下區(qū)現(xiàn)高密度，似嵌插骨折；左側(cè)增生骨贅較小且呈現(xiàn)凸凹不平，左股骨頸Ward三角區(qū)囊性變，致DR片側(cè)位示左股骨頸裂紋骨折假象。

雖然CT證實(shí)DR片所發(fā)現(xiàn)的“骨折”征象是假陽性。但CT檢查本身有假陰性可能[1，3]，患者右髖痛客觀存在，決定繼續(xù)MRI檢查以確診有無骨折。建議接受MRI檢查前臥床休息，避免可能的骨折移位?；颊?6日右髖痛減輕，擅自獨(dú)立由坐位站起并行走；此后疼痛逐日減輕，28日完全消失，拒絕MRI檢查。31日復(fù)診，雙髖查體陰性，行走如常。11月3日電話隨診，無再現(xiàn)疼痛。排除骨折。

2 討 論

2.1 老年人股骨頸骨折普通X線片易漏診已引起重視 老年人髖部多有骨質(zhì)疏松，輕微暴力可致股骨頸或轉(zhuǎn)子間骨折；盡管DR片清晰度高于普通X線片，仍屬二維成像，無移位的股骨頸骨折，仍可能漏診[2]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折亦可能漏診[4]。鑒于漏診可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，懷疑股骨頸骨折時(shí)，即使X線片檢查陰性，也建議先按骨折治療，2周后復(fù)診。

2.2 本例股骨頸假陽性骨折原因分析 X線片可能漏診股骨頸骨折。由此似乎認(rèn)定，一旦DR片提示股骨頸骨折，便可確診。雙側(cè)股骨頸骨折時(shí)可僅一側(cè)有癥狀[5]，本例患者有明確外傷史，僅右側(cè)有癥狀，DR片報(bào)告左股骨頸骨折，結(jié)合查體及臨床醫(yī)師讀片臨床初診雙側(cè)股骨頸均骨折。

有報(bào)道CT平掃亦可能漏診股骨頸骨折，與X線片漏診率接近[1，3]。本例則是DR片可疑雙側(cè)股骨頸骨折，CT卻未發(fā)現(xiàn)骨折線，并發(fā)現(xiàn)CT圖像上見到的發(fā)自股骨頸基底的骨贅是DR片呈現(xiàn)假陽性骨折的根源。鑒于CT有一定的假陰性率，結(jié)合患者92歲高齡，摔倒后右髖痛，在疼痛前，不敢依據(jù)CT檢查排除骨折診斷，寄希望于MRI檢查[3]。等待MRI檢查期間，患者疼痛緩解并消失，肢體功能恢復(fù)正常，骨折體征已消失，MRI已無必要。另外，CT漏診股骨頸骨折是指單純CT平掃而言[1，3]。有報(bào)道螺旋CT發(fā)現(xiàn)普通X線片漏診的股骨頸骨折與MRI敏感性相近[6]。如患者癥狀未消失，MRI檢查仍有必要。從CT圖像可見，本例DR片出現(xiàn)假陽性為發(fā)自股骨頭基底向股骨頸方向生長的骨贅引起，右側(cè)呈嵌插骨折假象，左側(cè)呈裂紋骨折假象。以往為何少有DR假陽性報(bào)道？結(jié)合本例，我們認(rèn)為這取決于股骨頭基底部位有無增生骨贅形成。

注：1-右股骨頸可疑嵌插骨折線；2-左股骨頸可疑嵌插骨折線；3-左股骨頸可疑裂紋骨折；4-ward三角；5-右股骨頸可疑壓縮全長骨折線；6-左股骨頸可疑骨折并移位

a 左股骨頸軸位CT b 左股骨頸下部軸位CT c 右股骨頸下部軸位CT d 髖關(guān)節(jié)冠狀位重建CT圖像

注：1-左股骨頸假骨折線；2-右股骨頸假骨折線；3-股骨頭增生骨贅；4-左股骨頭下囊變區(qū)；5-左股骨頸主干囊變區(qū)；6-髖臼增生骨贅

圖2 髖關(guān)節(jié)CT掃描排除股骨頸骨折

股骨頸骨折好發(fā)于50～70歲，最高105歲。但外文文獻(xiàn)報(bào)道85歲以上少見[7]，國內(nèi)80歲以上少見[8]。80～85歲以下老人髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生多發(fā)生于髖臼，股骨頭無韌帶及其它結(jié)構(gòu)的附著，骨質(zhì)增生多不如髖臼緣明顯。而本例患者高達(dá)92歲，股骨頭基底骨贅形成明顯，DR片將發(fā)自股骨頭的骨贅，誤判為股骨頸頭下型骨折，而左側(cè)股骨頸的囊性變及不均勻性的骨贅增生，形成裂紋骨折假象。股骨頭增生骨贅是否為90歲以上老人的普遍現(xiàn)象，需要大數(shù)據(jù)來驗(yàn)證。

意識(shí)到DR片存在誤判為假陽性股骨頸骨折。有助于慎重選擇治療方案。有報(bào)道[9]老年患者股骨頭基底部骨贅形成致骨掃描陽性誤診為股骨頸骨折。對X線片提示的Garden分型Ⅰ～Ⅱ型股骨頸頭下型骨折，要考慮到骨贅導(dǎo)致的假陽性可能，必要時(shí)螺旋CT或MRI檢查。