腰大池外引流在治療重度腦室出血中的早期應(yīng)用效果

董廣宇1)蘭周華1)張清平2)許海珍1)

1)廣東深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科深圳5181722)廣東深圳市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科深圳518033

【摘要】目的探討腰大池外引流(ELD)在治療重度腦室出血中的早期應(yīng)用效果。方法選取接受側(cè)腦室外引流(EVD)并腦室內(nèi)纖溶治療的重度腦室出血患者62例，其中27例在第三、四腦室積血清除后即給予ELD(治療組)，未給予或未及時(shí)給予者35例(對(duì)照組)，比較2組側(cè)腦室置管時(shí)間、側(cè)腦室并腰大池置管總時(shí)間、顱內(nèi)感染率、腦室-腹腔分流率及發(fā)病3個(gè)月預(yù)后。結(jié)果治療組、對(duì)照組側(cè)腦室置管時(shí)間和腦室-腹腔分流率分別為(109.2±21.1)h、(207.9±51.1)h和0、14.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組間置管總時(shí)間、顱內(nèi)感染率及3個(gè)月預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論早期聯(lián)合應(yīng)用ELD治療重度腦室出血安全可行，可顯著縮短EVD時(shí)間，降低腦室-腹腔分流率。

【關(guān)鍵詞】腦室出血；側(cè)腦室外引流；腰大池外引流

【中圖分類號(hào)】R743.34

自發(fā)性腦出血破入腦室及出血后急性梗阻性腦積水是影響預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。側(cè)腦室外引流(external ventricular drainage, EVD)聯(lián)合腦室內(nèi)纖溶治療作為腦室出血的首選治療方法，可有效清除腦室內(nèi)積血、解除急性梗阻性腦積水對(duì)生命的威脅，已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。腰大池外引流(external lumbar drainage, LD)作為腦室出血重要的輔助治療手段，在縮短側(cè)腦室置管時(shí)間、預(yù)防交通性腦積水、避免腦室-腹腔分流中的作用已逐漸得到重視。筆者在治療繼發(fā)性腦室出血并急性梗阻性腦積水患者中，通過早期應(yīng)用ELD，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011-01—2013-08我科收治繼發(fā)性腦室出血并急性梗阻性腦積水患者62例，其中高血壓腦出血56例，煙霧病腦出血4例，出血原因不明2例。原發(fā)出血部位依據(jù)頭顱CT檢查，其中基底節(jié)區(qū)37例,丘腦20例,額頂葉5例。按是否接受早期ELD分為治療組27例和對(duì)照組35例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組一般資料比較　

1.2治療方法在控制血壓、顱內(nèi)壓等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，所有患者入院后均給予EVD(天津塑研長(zhǎng)方或韓國(guó)世運(yùn)腦室外引流裝置)并腦室內(nèi)纖溶治療，其中18例聯(lián)合應(yīng)用腦內(nèi)血腫穿刺外引流術(shù)(北京萬福特YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針)以清除腦內(nèi)血腫。EVD首選出血側(cè)側(cè)腦室額角穿刺置管，如若引流不暢再行對(duì)側(cè)側(cè)腦室穿刺置管，4 h后經(jīng)側(cè)腦室外引流管或并血腫粉碎針行纖溶治療(尿激酶2萬 U，2～3次/d，夾管2～3 h/次)。

治療組在復(fù)查頭顱CT顯示三、四腦室積血基本或完全清除時(shí)即行ELD(美國(guó)美敦力腰大池外引流裝置)，控制引流量≤240 mL/d，期間夾閉側(cè)腦室外引流管并通過腦室外引流裝置三通側(cè)支連接測(cè)壓管密切觀察顱內(nèi)壓(ICP)，24 h ICP<20 cmH2O拔除側(cè)腦室外引流管，否則夾閉腰大池外引流管，重新開放側(cè)腦室外引流管并腦室內(nèi)纖溶治療，24 h后再試夾閉、拔管。成功拔管后ELD持續(xù)至腦脊液清亮或基本清亮，夾閉24 h頭顱CT檢查腦室系統(tǒng)無擴(kuò)大、患者癥狀無加重拔管?？偼庖鲿r(shí)間≥20 d不能拔管者行腦室-腹腔分流術(shù)。 對(duì)照組在EVD至腦脊液清亮或基本清亮、頭顱 CT 檢查腦室內(nèi)積血基本或完全清除時(shí)，夾管觀察24 h，ICP<20 cmH2O拔管，不能拔管者繼續(xù)EVD或以ELD替代。腦室-腹腔分流術(shù)指征同治療組。

1.3觀察指標(biāo)EVD置管時(shí)間、側(cè)腦室并腰大池置管總時(shí)間及顱內(nèi)感染、腦室-腹腔分流例數(shù)，發(fā)病后3個(gè)月評(píng)估預(yù)后，采用改良的Rankin Scale評(píng)分(mRS)[3]，mRS≤3分認(rèn)為預(yù)后良好。

2結(jié)果

2組腦脊液外引流置管20 d內(nèi)均能成功拔除管，治療組側(cè)腦室置管時(shí)間、腦室-腹腔分流率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，2組間側(cè)腦室并腰大池置管總時(shí)間、顱內(nèi)感染率、發(fā)病3個(gè)月預(yù)后無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2　2組腦脊液外引流置管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后比較

3討論

腦室出血多由高血壓腦出血破入腦室引起，本研究中占90%(56/62)，一旦出現(xiàn)急性梗阻性腦積水，病情進(jìn)展急驟，必須及時(shí)手術(shù)，才有可能挽救患者生命。腦出血后腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或三、四腦室鑄型是發(fā)生或即將發(fā)生急性梗阻性腦積水的典型表現(xiàn)。EVD簡(jiǎn)便宜行，可快速解除急性梗阻性腦積水對(duì)生命的威脅，腦室內(nèi)纖溶治療可加速腦室內(nèi)積血溶解、避免引流管堵塞，二者聯(lián)合應(yīng)用可快速清除腦室系統(tǒng)積血，恢復(fù)腦室內(nèi)、外腦脊液循環(huán)通路，是目前臨床最為常用的治療方法[4]。

血性腦脊液及其分解產(chǎn)物堵塞、長(zhǎng)期刺激蛛網(wǎng)膜顆粒，影響腦脊液吸收，快速、徹底清除血性腦脊液有利于預(yù)防或避免交通性腦積水的發(fā)生[5]。延長(zhǎng)腦室外引流時(shí)間雖可進(jìn)一步清除血性腦脊液及其分解產(chǎn)物，但無疑會(huì)增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。從腦脊液主要產(chǎn)生部位及其自然循環(huán)路徑分析，EVD為“源頭”引流，不利于腦脊液循環(huán)壓力梯度的形成。腰大池位于腦脊液吸收遠(yuǎn)端，ELD形成的腦脊液循環(huán)壓力梯度，有助于遠(yuǎn)離側(cè)腦室引流部位的血性腦脊液最大限度地被新生腦脊液取代。

本研究在腦室內(nèi)、外腦脊液循環(huán)通路恢復(fù)后，及時(shí)給予ELD以盡量縮短EVD時(shí)間并最大限度清除腦室內(nèi)、外血性腦脊液。結(jié)果顯示，治療組在三、四腦室積血基本或完全清除時(shí)給予ELD可顯著縮短EVD置管時(shí)間(P<0.01)。需要注意的是，早期應(yīng)用ELD替代EVD并非均能一次成功，過渡期持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)非常必要。本文2例ICP有持續(xù)升高趨勢(shì)，給予及時(shí)夾閉腰大池外引流管，同時(shí)開放側(cè)腦室外引流管并腦室內(nèi)纖溶治療，24 h后再試夾閉成功。說明影像學(xué)表現(xiàn)為三、四腦室積血基本或完全清除與腦室內(nèi)、外腦脊液循環(huán)通路恢復(fù)并不完全一致。此外，ELD初期速度易慢，以免在脊液循環(huán)通路未完全恢復(fù)情況下腦室內(nèi)、外或小腦幕上、下壓力梯度過大導(dǎo)致災(zāi)難性后果。

顱內(nèi)感染及交通性腦積水作為重度腦室出血治療過程中重點(diǎn)預(yù)防的并發(fā)癥，研究結(jié)果顯示治療組顱內(nèi)感染率低于對(duì)照組(分別為3.7%、8.6%，P>0.05)，說明早期聯(lián)合應(yīng)用ELD有降低顱內(nèi)感染的趨勢(shì)?？紤]原因可能為相對(duì)于腰大池穿刺部位，頭皮毛囊更為豐富，同樣置管時(shí)間，皮脂腺、汗腺內(nèi)潛藏細(xì)菌更易通過側(cè)腦室引流管侵入有關(guān)。在預(yù)防交通性腦積水方面，結(jié)果顯示治療組在沒有明顯延長(zhǎng)腦脊液外引流時(shí)間的情況下，發(fā)病3個(gè)月內(nèi)腦室-腹腔分流率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說明早期聯(lián)合應(yīng)用ELD具有更高的血性腦脊液清除效率。作為治療最終目標(biāo)的臨床預(yù)后，本研究未能發(fā)現(xiàn)治療組患者有顯著改善。考慮預(yù)后與多種因素有關(guān)，而非單純?nèi)Q于早期血性腦脊液的清除[7]。

以上研究表明，早期聯(lián)合應(yīng)用ELD治療重度腦室出血安全可行，可顯著縮短EVD時(shí)間，降低腦室-腹腔分流率。不足之處是本研究為非隨機(jī)對(duì)照研究，病例數(shù)少，所得結(jié)論尚需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)4

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(收稿2014-09-22)