介入治療對腦梗死伴重度頸動脈狹窄患者近期預(yù)后的影響

姜海波曹輝

南京腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科南京210000

【摘要】目的探討介入治療對腦梗死伴重度頸動脈狹窄患者近期預(yù)后影響。方法選取120例頸動脈顱外段重度狹窄的腦梗死患者為研究對象，根據(jù)患者及其家屬的治療意愿，分為觀察組52例和對照組68例。觀察組采用自膨式支架行經(jīng)皮血管內(nèi)成形及支架置入術(shù)(PTAS)及藥物治療，對照組僅接受藥物治療。隨訪6個月，觀察并記錄2組NIHSS、MMSE評分變化，腦卒中和死亡事件。結(jié)果2組的NIHSS評分變化總體趨于降低(P<0.05)。1、3及6個月觀察組NIHSS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組的MMSE評分變化總體趨于升高(P<0.05)，入組3個月及6個月觀察組MMSE評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論PTAS治療措施能有效改善頸動脈顱外段狹窄患者的康復(fù)預(yù)后，值得臨床推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；頸動脈；狹窄；支架；預(yù)后

【中圖分類號】R743.33

腦梗死伴重度頸動脈狹窄患者往往腦卒中的復(fù)發(fā)率較高，且患者的認知功能、運動功能等更易受損，相對預(yù)后也更差[1]。本文比較單純常規(guī)藥物和支架植入治療腦梗死伴重度頸動脈狹窄患者的近期預(yù)后，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012-04—2014-04在我院接受治療的腦梗死伴重度頸動脈狹窄患者120例為研究對象。所有患者均符合腦血管病臨床指南的診斷標準，均經(jīng)頭頸部CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影MRA或數(shù)字減影血管造影(DSA)確診，于腦梗死發(fā)病(31±2)d入組。排除標準：并發(fā)對側(cè)頸動脈、椎動脈、基底動脈重度狹窄或閉塞；房顫；嚴重心、肝、腎、肺功能不全；神經(jīng)精神疾病及惡性腫瘤。

依據(jù)患者及其家屬的治療意愿分為觀察組52例和對照組68。觀察組男34例，女18例；年齡43～75歲，平均(59.83±8.24)歲。對照組男43例，女25例；年齡45～74歲，平均(61.02±1.41)歲。2組一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組采用介入治療，手術(shù)前3 d開始服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷75 mg，1次/d。手術(shù)時，準確測量狹窄段遠近端血管內(nèi)徑，根據(jù)支架徑比狹窄段遠端血管內(nèi)徑>1 mm的標準選擇PRECISE 支架(Cordis，美國)規(guī)格，均在ANGIOGUARD保護裝置(Cordis，美國)下植入。術(shù)后采用皮下注射5 000 U低分子肝素，1次/d，連續(xù)使用5 d。術(shù)后48～72 h復(fù)查頭顱CT確認無介入后新發(fā)梗死及出血。6個月后治療藥物改為口服阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，1次/d。所有患者均服用阿托伐他汀10～80 mg，1 次/晚(根據(jù) LDL-C水平確定劑量)，普羅布考250 mg，2次/d，LDL-C治療后目標值為≤2.60 mmol/L，若治療前LDL-C值小于治療后目標值的患者確定服用阿托伐他汀10 mg或20 mg。同時對高血壓、糖尿病、冠心病等危險因素進行藥物控制。對照組接受上述除手術(shù)治療外其他同樣的藥物治療方案。

1.3觀察指標對所有患者進行隨訪觀察，隨訪時間為入組時、入組后1、2周、1、3和6個月。觀察并記錄隨訪期間的終點事件(腦卒中、死亡以及其他影響繼續(xù)隨訪的嚴重事件)，每次隨訪后根據(jù)美國國立衛(wèi)生院卒中量表( NIHSS) 、簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分對未發(fā)生終點事件的患者進行評分，如出現(xiàn)卒中癥狀復(fù)發(fā)隨時進行聯(lián)系，如無終點事件發(fā)生，隨訪至期滿。

2結(jié)果

2.12組終點事件發(fā)生情況隨訪6個月，2組均未出現(xiàn)失訪情況。觀察組腦卒中再發(fā)1例(1.92%)，未出現(xiàn)死亡事件。對照組腦卒中再發(fā)3例(4.41%)，其中1例死亡，男2例，女1例。復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。4例患者均未進行NIHSS及MMSE評分。

2.22組NIHSS評分比較隨訪6個月，對未發(fā)生終點事件的患者進行NIHSS評分，2組NIHSS評分變化總體趨于降低(P<0.05)。2組評分比較，入組時、入組1周及2周2組NIHSS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，入組1個月、3個月及6個月觀察組NIHSS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.32組MMSE評分比較隨訪6個月，對未發(fā)生終點事件的患者進行MMSE評分，2組MMSE評分變化總體趨于升高(P<0.05)。2組入組時、入組1周、2周及1個月2組MMSE評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，入組3個月及6個月觀察組MMSE評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1　2組NIHSS 評分比較　

注：組內(nèi)比較，F(xiàn)=3.63，P<0.05；組間比較，﹡P<0.05

表2　2組MMSE評分變化及比較　

注：組內(nèi)比較，F(xiàn)=3.58，P<0.05；組間比較，﹡P<0.05

3討論

研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者中約64%伴認知功能障礙[2]。而頸動脈重度狹窄是腦卒中的重要原因之一，在臨床上需積極處理。治療頸動脈狹窄的主要目的在于改善腦供血，糾正或緩解腦缺血的癥狀，達到預(yù)防TIA和缺血性腦卒中發(fā)生的目的。

目前，根據(jù)頸動脈狹窄的程度和患者的癥狀，主要的治療方法包括內(nèi)科治療、外科治療和介入治療三種。內(nèi)科治療為保守治療，主要包括對危險因素的干預(yù)和對血小板聚集或凝血過程的干預(yù)，目的是減輕腦缺血癥狀，降低腦卒中的發(fā)生率，更好地控制現(xiàn)患疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等。但目前大量的研究資料表明，單純的藥物治療，頸動脈狹窄患者腦卒中復(fù)發(fā)率仍然較高，2 a再發(fā)腦卒中率達24%，5 a高達60%[3]。而頸動脈狹窄外科手術(shù)治療目的是預(yù)防腦卒中的發(fā)生，其次是預(yù)防和減緩TIA的發(fā)作，臨床上的標準手術(shù)方法是頸動脈內(nèi)膜剝切術(shù)(CEA)。頸動脈內(nèi)膜剝切術(shù)(CEA) 手術(shù)指證較為嚴格，臨床上，一般患者頸動脈狹窄達50%以上時才可考慮手術(shù)。同時患者還應(yīng)具備基本的身體條件。一般建議在顯微鏡下進行手術(shù)，效果確實，安全性較好。從目前研究結(jié)果來說，頸動脈狹窄 PTAS比SCEA優(yōu)勢更明顯，雖然兩種治療方法在腦卒中的二級預(yù)防效果上無顯著的統(tǒng)計學差異[4]，但PTAS具有創(chuàng)口小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢[5]。Huang等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)PTAS可顯著降低頸動脈重度狹窄患者的NIHSS 評分，并可改善重度頸動脈狹窄患者神經(jīng)病學康復(fù)預(yù)后。杜會山等[7]研究也表明，介入治療對頸動脈顱外段狹窄的近期預(yù)后明顯改善，同時腦卒中的復(fù)發(fā)率降低。本研究結(jié)論與此相似，但本組研究表明介入組患者腦卒中復(fù)發(fā)率雖低于對照組，但差異無顯著性，研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈PTAS能使患者腦卒中復(fù)發(fā)率顯著降低[8]，考慮可能與本研究患者樣本量不夠大或隨訪時間較短有關(guān)。而入組后3個月和6個月觀察組NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明介入治療的近期療效比藥物治療顯著。

綜上所述，頸動脈顱外段重度狹窄介入治療可明顯改善患者預(yù)后效果，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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(收稿2014-09-08)