尿激酶靜脈溶栓治療急性期腦梗死的療效觀察

唐愛(ài)群1)陳略2)朱瑾華2)朱飛奇2)

1)廣東深圳市羅湖區(qū)干部保健委員會(huì)深圳5180232) 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科韶關(guān)512026

【摘要】目的探討尿激酶靜脈溶栓治療急性期腦梗死預(yù)后的影響因素。方法對(duì)35例急性期腦梗死病人進(jìn)行尿激酶靜脈溶栓治療。通過(guò)隨訪，使用改良Rankin量表評(píng)分(mRS)評(píng)估患者的功能恢復(fù)情況。以是否死亡作為預(yù)后觀察事件，分析尿激酶靜脈溶栓治療后造成死亡預(yù)后的可能影響因素。結(jié)果尿激酶靜脈溶栓治療后，合并糖尿病患者死亡3例，病死率60.0%，不合并糖尿病患者死亡3例，病死率10.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)；根據(jù)TOAST分型，心源型腦梗死及不明原因型腦梗死各有3例死亡，病死率分別為30.0%、37.5%；大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死全部存活；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)。結(jié)論尿激酶靜脈溶栓治療急性期腦梗死，合并糖尿病的病人溶栓后的病死率高于沒(méi)有合并糖尿病的病人；心源型腦梗死及不明原因型腦梗死病死率高，而大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死預(yù)后較好。

【關(guān)鍵詞】尿激酶；靜脈溶栓療法；腦梗死；預(yù)后影響因素

【中圖分類號(hào)】R743.33

在嚴(yán)格適應(yīng)證及禁忌證的指導(dǎo)下，尿激酶用于急性期腦梗死(發(fā)病6 h內(nèi))有效且安全性高[1]，但仍可能出現(xiàn)腦出血并發(fā)證，證狀加重甚至死亡。因此，進(jìn)一步了解影響尿激酶靜脈溶栓治療急性期腦梗死預(yù)后的因素，將有助于更好規(guī)避尿激酶靜脈溶栓治療急性期腦梗死出現(xiàn)的并發(fā)證，指導(dǎo)急性期腦梗死治療方法的選擇。

1資料與方法

1.1一般資料我科2011-02—2013-02采用尿激靜脈溶栓治療急性期腦梗死35例。全部病例均符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)腦CT檢查明確診斷。男23例，女12例；年齡42～78歲，平均(60.14±9.98)歲。根據(jù)TOAST分型[3]，大動(dòng)脈粥樣硬化型17例，心源型10例，不明原因型8例。根據(jù)OCSP分型[4]，完全前循環(huán)腦梗死10例，部分前循環(huán)腦梗死18例，后循環(huán)腦梗死3例，腔隙性梗死4例。既往有腦梗死病史7例，長(zhǎng)期飲酒史1例，長(zhǎng)期吸煙史16例，合并心房纖顫8例，冠心病6例，2型糖尿病5例，高血壓21例，溶栓后合并腦出血1例。

1.2溶栓適應(yīng)證及禁忌證[5]

1.2.1適應(yīng)證：年齡18～80歲；發(fā)病6 h以內(nèi)；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1 h，且比較嚴(yán)重；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；病人或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2.2禁忌證：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有顱腦創(chuàng)傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊性小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或創(chuàng)傷(如骨折)的證據(jù)；已口服抗凝藥，且INR>15；48 h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT 超出正常范圍)；血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<27 mmol/L；血壓：收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg；妊娠；不合作。

1.3治療方法符合靜脈溶栓適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)的病人，予尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司)100萬(wàn)～150萬(wàn) U加入0.9%NS 100 mL中，先靜脈推注20萬(wàn)U，余30 min內(nèi)滴完。同時(shí)根據(jù)病人病情需要，給予控制血壓、血糖、控制感染、維持水電解質(zhì)平衡等相關(guān)治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19．0版本的統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效好轉(zhuǎn)出院29例，死亡6例，病死率17.1%。3例為心源型腦梗死，3例為不明原因型腦梗死；2例死于腦疝形成，1例死于多器官功能衰竭，另3例死于腦干功能衰竭。溶栓治療后腦出血1例。

2.2危險(xiǎn)因素糖尿病史和TOAST分型中的各類型腦梗死在存活預(yù)后與死亡預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1　年齡和溶栓時(shí)間與存活/死亡預(yù)后的關(guān)系

注：采用t檢驗(yàn)

表2　各可能的危險(xiǎn)因素與存活/死亡預(yù)后的關(guān)系　[ n(%)]

注：采用Fisher確切概率法

3討論

3.1糖尿病研究表明[6]，糖尿病是影響溶栓預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，特別是造成繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病病人溶栓治療的病死率為60.0%，遠(yuǎn)大于未合并糖尿病溶栓治療病人的10.0%。這可能與長(zhǎng)期糖尿病導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜損傷加重，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，斑塊脫落或斑塊表面形成的血栓脫落造成大面積腦梗死有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，高血糖可使梗死的面積擴(kuò)大達(dá)25倍左右[7]。腦梗死后腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)，而長(zhǎng)期高血糖可引起糖原無(wú)氧酵解加速，增加乳酸生成，加劇腦組織缺血性水腫。同時(shí)由于乳酸堆積導(dǎo)致酸中毒，增強(qiáng)擴(kuò)血管作用，加重腦水腫，擴(kuò)大梗死面積。高血糖加重腦梗死后腦損害并使預(yù)后不良的可能機(jī)制[8]：(1)高血糖使一氧化氮的毒性作用增強(qiáng)，促進(jìn)亞硝酸鹽形成增加，加重神經(jīng)元損害；(2)高血糖可促進(jìn)興奮性氨基酸堆積而損傷線粒體，導(dǎo)致神經(jīng)元死亡；(3)高血糖化酶可破壞血腦屏障，腦水腫加重；(4)高血糖可破壞三磷酸腺苷再生，致鈉泵功能障礙，引起細(xì)胞內(nèi)水腫。臨床工作中應(yīng)重視控制病人的血糖水平，特別是糖尿病病人的系統(tǒng)診治，使血糖盡量控制在正常范圍內(nèi)，對(duì)改善腦梗死預(yù)后具有重大意義。

3.2心源型腦梗死多個(gè)卒中數(shù)據(jù)庫(kù)資料報(bào)道[9]，與其他亞型腦梗死相比，心源型腦梗死的特點(diǎn)包括臨床證狀較重、復(fù)發(fā)率及病死率較高、預(yù)后差。對(duì)于心源型腦梗死患者仍考慮推薦積極溶栓治療，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證。本文心源型腦梗死中2例同時(shí)合并長(zhǎng)期糖尿病史，可考慮在溶栓的同時(shí)控制血糖。

3.3不明原因型腦梗死各亞型腦梗死中以不明原因型比例最高(28%～37%)，但由于病因不確切，發(fā)病機(jī)制和治療方案均無(wú)法確定。

3.4大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死相比較心源型腦梗死及不明原因型腦梗死，大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死的溶栓預(yù)后較好?？赡茉颍捍髣?dòng)脈粥樣硬化型腦梗死病人由于長(zhǎng)期的動(dòng)脈供血不足，大腦逐漸形成側(cè)支循環(huán)，在梗死發(fā)作時(shí)補(bǔ)充梗死部位的供血。

綜上，在急性期對(duì)合并糖尿病、心源型腦梗死及不明原因型腦梗死病人進(jìn)行尿激酶靜脈溶栓治療時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估病情，以便更好控制病情，改善預(yù)后。

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(收稿2014-11-09)