尚德民

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

早期血液灌流和高容量血液濾過(guò)對(duì)重癥急性胰腺炎炎性因子及氧代謝的臨床觀(guān)察

尚德民

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

早期血液灌流；高容量血液濾過(guò)；重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是臨床常見(jiàn)的急腹癥，病死率高[1]。血液濾過(guò)可以清除過(guò)多的炎癥介質(zhì)，因此已用于全身感染的治療，持續(xù)高容量血液濾過(guò)（HVHF）能降低血漿中炎性介質(zhì)的水平[2]。近年來(lái)，血液灌流（HP）對(duì)于炎性因子的特異性吸附治療也越來(lái)越受到關(guān)注，為進(jìn)一步探討持續(xù)HVHF和HP對(duì)于重癥急性胰腺炎患者的有效性和安全性，我們觀(guān)察了79例重癥急性胰腺炎持續(xù)HVHF治療和間斷HP治療前后炎性因子及氧代謝等指標(biāo)，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

按完全隨機(jī)設(shè)計(jì)原則將本院2012年1月至2014年1月收住我院重癥醫(yī)學(xué)科的79例SAP患者按入院順序分為HP治療組40例和HVHF治療組39例。經(jīng)上腹部增強(qiáng)CT檢查證實(shí)，胰腺均有不同程度壞死，符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。HVHF治療組中男30例，女9例；年齡25～62歲，平均年齡42歲；AP（急性胰腺炎）分型：非膽源性9例，膽源性30例。HP治療組中男28例，女12例；年齡20～68歲，平均年齡44歲；AP分型：非膽源性14例，膽源性26例。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 患者確診后給予內(nèi)科中西醫(yī)結(jié)合保守治療，禁飲、禁食，持續(xù)胃腸減壓及積極使用抗生素，給予奧曲肽0.6 mg/d輸液泵持續(xù)靜脈輸注，留置鼻腸管，根據(jù)腸道情況早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并根據(jù)中心靜脈壓積極補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

1.2.2 持續(xù)HVHF治療 金寶prismflex血液凈化機(jī)及配套管路，采用股靜脈留置導(dǎo)管，持續(xù)72小時(shí)行床旁高流量靜脈—靜脈血液濾過(guò)（HVCVVH）。置換方式前稀釋75%，后稀釋25%，血流量150～250 ml/min，局部枸櫞酸抗凝，4%枸櫞酸鈉動(dòng)脈段輸注，數(shù)值比例1∶1.2～1.5（4%枸櫞酸鈉：血流量），監(jiān)測(cè)泵中鈣的濃度在0.3～0.5 mmol/L，治療量30～45 L/kg。置換液配方為科室自行配置（含生理鹽水、5%葡萄糖、5%碳酸氫鈉、滅菌注射用水以及離子，其中鈣離子從靜脈端泵入）。

1.2.3 HP治療 德國(guó)貝朗CRRT（連續(xù)腎臟替代療法）機(jī)，采用股靜脈留置導(dǎo)管，灌流器為珠海健帆330型，每次治療時(shí)間2小時(shí)，間隔24小時(shí)，持續(xù)3次，血流量120～150 ml/h，抗凝同HVHF治療組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

檢測(cè)兩組患者治療前及治療后24小時(shí)、72小時(shí)血液中炎性介質(zhì)（TNF-α、IL-8、IL-6、IL-10）的含量；氧代謝參數(shù)（VO2、DO2、O2ER）；檢測(cè)兩組在治療前及治療后24小時(shí)、72小時(shí)血淀粉酶、凝血功能等指標(biāo)、APCHEⅡ評(píng)分。

氧代謝指標(biāo)計(jì)算公式：（1）DO2[ml/（min·m2）]=CO×1.36× Hb×SaO2×10；（2）VO2[ml/（min·m2）]=CO×（A-V）×DO2×10；（3）O2ER=VO2／DO2。

2 結(jié)果

（1）與治療前相比，HP組、HVHF組在治療后24小時(shí)、72小時(shí)炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8有顯著性下降（P＜0.05），IL-10有顯著升高（P＜0.05）；HP組和HVHF組治療后24小時(shí)、72小時(shí)TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10組間比較，均有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血漿炎性因子水平變化（±s，ng/L）

表1 兩組治療前后血漿炎性因子水平變化（±s，ng/L）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與治療后24小時(shí)相比，*P＜0.05

指標(biāo)H P組H V H F組治療后2 4小時(shí) 治療后7 2小時(shí) 治療前 治療后2 4小時(shí) 治療后7 2小時(shí)T N F -α I L -6 I L -8 I L -1 0治療前3 4 . 5 7 ± 6 . 3 9 4 7 6 . 2 1 ± 9 6 . 9 0 5 2 1 . 1 9 ± 1 4 0 . 7 0 2 4 . 8 8 ± 1 2 . 5 4 2 4 . 7 4 ± 5 . 9 5#4 1 4 . 4 8 ± 8 7 . 2 4#4 5 6 . 5 6 ± 1 3 7 . 3 5#2 9 . 2 3 ± 1 0 . 4 3#1 6 . 1 4 ± 3 . 6 5#*2 9 0 . 8 8 ± 3 4 . 6 6#*3 2 2 . 1 2 ± 1 0 2 . 3 7#*3 2 . 7 8 ± 1 5 . 3 8#*3 5 . 7 1 ± 4 . 9 9 4 7 6 . 2 1 ± 9 6 . 9 0 5 2 1 . 1 9 ± 1 4 0 . 7 0 2 2 . 5 3 ± 9 . 3 2 2 9 . 6 5 ± 4 . 9 6#4 4 4 . 5 8 ± 6 7 . 4 7#4 9 6 . 5 6 ± 1 2 2 . 5 7#2 7 . 2 6 ± 1 1 . 2 8#2 7 . 3 4 ± 3 . 4 3#*3 8 0 . 2 6 ± 4 5 . 2 5#*4 1 6 . 8 9 ± 9 7 . 4 7#*3 0 . 2 5 ± 1 3 . 5 7#*

（2）與治療前相比，HP組、HVHF組在治療后24小時(shí)、72小時(shí)氧代謝參數(shù)DO2、VO2、O2ER均有下降，但在治療后72小時(shí)的下降與治療前相比，有顯著性差異（P＜0.05）；HP組和HVHF組在治療后24小時(shí)、72小時(shí)DO2、VO2、O2ER組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后氧代謝參數(shù)的變化（±s）

表2 兩組治療前后氧代謝參數(shù)的變化（±s）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與治療后24小時(shí)相比，*P＞0.05

指標(biāo)H P組H V H F組治療前 治療后2 4小時(shí) 治療后7 2小時(shí) 治療前 治療后2 4小時(shí) 治療后7 2小時(shí)D O2[ m l /（m i n · m2）] V O2[ m l /（m i n · m2）] O2E R（%）7 9 6 . 0 ± 1 1 3 . 0 2 4 9 . 0 ± 6 1 . 0 3 4 . 7 ± 5 . 4 7 7 4 . 0 ± 1 0 9 . 0 2 2 7 . 0 ± 5 3 . 0 2 6 . 5 ± 4 . 8 6 3 2 . 0 ± 8 3 . 0#*1 8 9 . 0 ± 5 4 . 0#*2 1 . 6 ± 4 . 6#*7 7 3 . 0 ± 1 2 6 . 0 2 5 3 . 0 ± 8 7 . 0 3 5 . 6 ± 7 . 1 7 2 4 . 0 ± 1 3 1 . 0*2 1 9 . 0 ± 7 3 . 0*2 9 . 7 ± 5 . 6*6 6 5 . 0 ± 1 1 9 . 0#*1 9 3 . 0 ± 5 2 . 0#*2 3 . 2 ± 4 . 7#*

（3）與治療前相比，HP組、HVHF組在治療后24小時(shí)、72小時(shí)APACHEⅡ評(píng)分均有明顯下降（P＜0.05），但兩組APACHEⅡ評(píng)分治療后24小時(shí)、治療后72小時(shí)組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分的變化（±s，分）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分的變化（±s，分）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與治療后24小時(shí)相比，*P＞0.05

（4）與治療前相比，HP組、HVHF組在治療后24小時(shí)、72小時(shí)ACT、血小板均有顯著性變化（P＜0.05），APTT變化無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；兩組ACT、APTT、血小板治療后24小時(shí)、治療后72小時(shí)組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后凝血指標(biāo)參數(shù)的變化（±s）

表4 兩組治療前后凝血指標(biāo)參數(shù)的變化（±s）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與治療后24小時(shí)相比，*P＞0.05

指標(biāo)H P組H V H F組治療前 治療后2 4小時(shí) 治療后7 2小時(shí) 治療前 治療后2 4小時(shí) 治療后7 2小時(shí)A C T（s）A P T T（s）血小板（× 1 09）1 1 4 . 0 ± 2 2 . 0 3 2 . 7 ± 5 . 4 1 8 4 . 0 ± 2 1 . 0 1 7 6 . 0 ± 3 8 . 0#3 8 . 6 ± 9 . 4#1 3 2 . 0 ± 1 9 . 0#1 9 4 . 0 ± 4 3 . 0#*3 4 . 1 ± 9 . 6*1 1 8 . 0 ± 1 7 . 0#*1 0 2 . 0 ± 2 2 . 0 3 1 . 4 ± 4 . 4 1 7 3 . 0 ± 2 7 . 0 1 6 7 . 0 ± 3 4 . 0#2 8 . 7 ± 5 . 2 1 2 8 . 0 ± 2 2 . 0#1 8 8 . 0 ± 3 9 . 0#*3 4 . 8 ± 6 . 1*1 2 3 . 0 ± 1 9 . 0#*

3 討論

急性胰腺炎（AP）是臨床上常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)10%，長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為是胰蛋白酶的自身消化作用引起的急性化學(xué)性炎癥，但發(fā)病機(jī)制還未完全清楚。AP時(shí)體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-1（IL-1）、IL-4、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素等。這些細(xì)胞因子參與內(nèi)毒素血癥形成，并與胰腺炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3]。

（1）連續(xù)高容量血液濾過(guò)對(duì)胰腺炎治療的機(jī)理：HVHF作為連續(xù)性血液凈化治療（CBP）的一種方式，除了常規(guī)血液濾過(guò)的特性外，還可通過(guò)對(duì)流機(jī)制及濾器的吸附清除大量細(xì)胞因子。炎癥介質(zhì)大多屬中分子肽類(lèi)，連續(xù)性血液凈化治療應(yīng)用高通量和高生物相容性濾器可清除中分子的炎癥介質(zhì)，故可希望通過(guò)CBP來(lái)減輕或緩解炎性反應(yīng)，改善重癥胰腺炎患者的預(yù)后。但目前國(guó)內(nèi)外的研究表明[4]，常規(guī)的治療劑量難以達(dá)到清除炎性因子的效果，現(xiàn)在認(rèn)為35 L/kg的治療劑量可以明顯達(dá)到清除炎性因子的效果，同時(shí)，高于35 L/kg的治療劑量與35 L/kg的劑量對(duì)比，沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05）。

（2）血液灌流對(duì)胰腺炎治療的機(jī)理：HP能有效吸附清除內(nèi)毒素及一些大、中分子的炎性物質(zhì)，HA330屬中性大孔吸附樹(shù)脂，能夠吸附多種血液中游離的炎癥介質(zhì)，最常見(jiàn)的是TNF-α、LI-6、LI-8。腫瘤壞死因子被認(rèn)為是炎癥介質(zhì)及鏈反應(yīng)中的核心因子[5]，起到下調(diào)全身炎癥反應(yīng)的作用。HP對(duì)炎性因子的清除具有飽和性，飽和時(shí)間一般在1.5～2小時(shí)。此外，HA330血液灌流器除了可以清除炎性因子外，對(duì)于高脂血癥引起的重癥急性胰腺炎也有明顯的治療作用，對(duì)血脂的清除效果尤其明顯。目前，關(guān)于灌流的開(kāi)發(fā)研究已經(jīng)從單一的血液灌流到血漿灌流，一直發(fā)展到目前的雙重血漿吸附，但對(duì)炎性物質(zhì)清除的機(jī)理沒(méi)有變化，只是在對(duì)炎性因子清除的基礎(chǔ)上，避免了諸多并發(fā)癥，所以這也是血液灌流以后發(fā)展的趨勢(shì)。

（3）本文通過(guò)HP與HVHF在重癥急性胰腺炎炎性因子清除中的臨床療效來(lái)看，兩組患者的數(shù)據(jù)均顯示，不管是高容量血液濾過(guò)還是血液灌流，炎性因子均較治療前有變化，但從兩組的組間分析來(lái)看，血液灌流效果要明顯優(yōu)于高容量血液濾過(guò)。分析原因，可能與兩者對(duì)溶質(zhì)清除的原理不一樣有關(guān)。有人研究在CRRT過(guò)程中，不同時(shí)間檢測(cè)各種炎癥介質(zhì)后得出結(jié)論：TNF-α、IL-1、NO的清除方法主要是吸附作用而不是對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)，適時(shí)更換血濾器有助于這些介質(zhì)的清除[6]。通過(guò)清除炎性因子，兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分較治療前均有明顯降低（P＜0.05），氧輸送和氧耗均較治療前有明顯下降（P＜0.05），其下降的機(jī)理可能和HP、HVHF調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的平衡有關(guān)，而APACHEⅡ評(píng)分則更加明確了二者對(duì)急性重癥胰腺炎的治療效果。雖然血液灌流對(duì)于急性重癥胰腺炎的治療優(yōu)于連續(xù)性高流量血液濾過(guò)，但基于血液灌流的飽和性和治療時(shí)間的局限性，所以二者聯(lián)合對(duì)于急性重癥胰腺炎的治療效果可以起到疊加作用，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下可以推薦使用。

由此可見(jiàn),在急性重癥胰腺炎常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,早期血液灌流聯(lián)合連續(xù)性高流量血液濾過(guò)（本組所有患者均在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)接受應(yīng)用血液灌流）對(duì)于清除大、中分子的炎癥介質(zhì)起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，在一定程度上可以達(dá)到緩解或減輕全身炎癥反應(yīng)的目的，從而終止炎癥介質(zhì)的瀑布反應(yīng)，控制MODS（多器官功能障礙綜合征）的發(fā)展，降低急性重癥胰腺炎患者的病死率[7]。因此，盡早及時(shí)應(yīng)用血液灌流是治療急性重癥胰腺炎的一種積極有效的措施。

[1]姚瑋艷，袁耀宗.急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的新進(jìn)展[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2005，22（9）：4.

[2]穆玉，任新生.血液凈化技術(shù)清除全身炎癥反應(yīng)綜合征細(xì)胞因子的進(jìn)展[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14（5）：315-316.

[3]Sttorz P，Toker A.NF-kappa B signaling-an alternate pathway for oxidative stress response[J].Cell Cycle，2003，2（1）：9.

[4]鄧群，黎沾良.急性壞死性胰腺炎早期血清細(xì)胞因子的變化及免疫干預(yù)的影響[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1999，11（6）：358-360.

[5]萬(wàn)濤，潘忠良，賀亞?wèn)|，等.急性胰腺炎肝損傷TNF-α mRNA及IL-6 mRNA的表達(dá)實(shí)驗(yàn)研究[J].肝膽胰外科雜志，2007，23（3）：19.

[6]葛全興，陳墾，王暉.炎性反應(yīng)介質(zhì)在急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制中的作用研究進(jìn)展[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，24（1）：96.

[7]王毅軍，徐東坡，杜斌，等.NK-107樹(shù)脂血液灌流治療重癥胰腺炎犬的實(shí)驗(yàn)研究[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2002（6）：72-75.

R195

B

1671-1246（2015）06-0150-02