中老年患者膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中股骨髓內(nèi)定位孔封堵對(duì)術(shù)后失血量的影響

宋志勇王明禮郭得辛陳文忠

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，吉林長(zhǎng)春130041)

關(guān)鍵詞〔〕膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)；失血量；骨髓內(nèi)定位孔封堵

中圖分類號(hào)〔〕274.22〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：王明禮(1962-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事骨關(guān)節(jié)炎研究。

第一作者：宋志勇(1990-)，男，在讀碩士，主要從事骨關(guān)節(jié)炎研究。

膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(TKA)是老年晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的不二選擇〔1〕，但TKA能造成大量的失血，總失血量估算能達(dá)到1 500ml〔1，2〕，這對(duì)老年患者來說是很大的風(fēng)險(xiǎn)。絕大部分外科醫(yī)生在TKA中股骨部分用髓內(nèi)校準(zhǔn)系統(tǒng)〔1〕，但這個(gè)髓內(nèi)孔破壞了松質(zhì)骨和髓內(nèi)血管而增加術(shù)后出血量。本研究旨在探討中老年患者TKA中股骨髓內(nèi)定位孔封堵對(duì)術(shù)后失血量的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2015年4月我院實(shí)施的單側(cè)TKA手術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者70例，排除10例(5例膝內(nèi)翻或膝外翻畸形超過20°或者屈曲畸形超過10°，3例診斷不是骨性膝關(guān)節(jié)炎，2例膝關(guān)節(jié)曾做過手術(shù))，60例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)(A)組和對(duì)照(B)組，A組30例，其中男6例，女24例；年齡52～79歲，平均65.2歲；左側(cè)21例，右側(cè)9例。B組30例，其中男7例，女23例；年齡55 ～78歲，平均64.9歲；左側(cè)25例，右側(cè)5例。兩組一般資料無明顯差異。

1.2手術(shù)方法所有患者膝關(guān)節(jié)表面置換前均接受預(yù)防性抗生素(頭孢二代抗生素，如試敏陽性采用克林霉素)，術(shù)中輸注異體血4U紅細(xì)胞懸液，全部在腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)，由同一醫(yī)生實(shí)施，術(shù)前均采用止血帶加壓至40kPa，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕旁入路，均采用國(guó)產(chǎn)愛康骨水泥固定平臺(tái)型假體，不作髕骨置換，不保留十字韌帶，術(shù)中A組股骨髓內(nèi)定位孔先用自體骨塊封堵，再以骨水泥涂抹表面，B組未采取任何封堵措施，安裝完假體后松開止血帶，兩組均徹底止血，術(shù)后均以彈力繃帶不加壓包扎，術(shù)中均放置引流裝置(均未使用自體血回輸裝置)，術(shù)后24h拔除引流管。

1.3術(shù)后處理術(shù)后8h開始使用抗凝藥物(低分子肝素)預(yù)防血栓，出院后繼續(xù)用利伐沙班(拜瑞妥)至術(shù)后35d；術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素至48h；術(shù)后均采用鎮(zhèn)痛泵和選擇性環(huán)氧合酶(COX)-2類藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后第1天即開始功能鍛煉，術(shù)后第2天開始下地活動(dòng)，CPM機(jī)練習(xí)。

1.4隱性失血文獻(xiàn)報(bào)道，在膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中有50%失血量是在手術(shù)當(dāng)中、切口滲出和術(shù)后引流中丟失的，另外約50%失血有溶血、稀釋到軟組織和關(guān)節(jié)腔當(dāng)中，稱之為隱性失血〔3〕。封堵股骨髓內(nèi)定位孔能減少髓腔內(nèi)血液向關(guān)節(jié)腔和軟組織滲出，因此術(shù)后對(duì)兩組隱性失血量進(jìn)行比較同樣具有意義。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后要采用Sehat等〔2〕提出的方法計(jì)算失血量，根據(jù)Ward等〔4〕和Gross〔5〕提出的方法來計(jì)算隱性失血量，隱性失血量=總失血量-顯性失血量+異體血輸血量。通過Nadler等〔6〕的方程計(jì)算血容量(BV)=k1×身高H(m)3+k2 ×體重W(kg)+k3；總失血量=BV×〔血細(xì)胞比容(HCT)術(shù)前-HCT術(shù)后)〕/HCT平均；男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1;女性患者k1=0．356 1，k2=0.033 08，k3=0．183 3。

1.5觀察指標(biāo)記錄患者身高體重，觀察術(shù)中失血量，術(shù)前及術(shù)后24h檢測(cè)血紅蛋白(Hb)及HCT，術(shù)后24h引流量，計(jì)算術(shù)后隱性失血量。

2結(jié)果

術(shù)前Hb、HCT兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24hA組Hb、HCT明顯高于B組(P<0.05)，A組術(shù)后24h引流量明顯少于B組(P<0.05)，A組術(shù)后隱性失血量明顯少于B組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組各觀察指標(biāo)比較

3討論

由于接受手術(shù)的大多為老年膝骨性關(guān)節(jié)節(jié)患者，因此對(duì)失血的耐受性低。TKA中，大部分醫(yī)生采用股骨髓內(nèi)校準(zhǔn)系統(tǒng)來輔助截骨，因?yàn)樗人柰庑?zhǔn)系統(tǒng)更可靠，這個(gè)校準(zhǔn)系統(tǒng)會(huì)破壞股骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨和髓內(nèi)血管，增加出血量，但這些減少失血的方法并沒有涉及對(duì)股骨髓內(nèi)定位孔的處理，臨床中很少有外科醫(yī)生專門對(duì)這個(gè)定位孔進(jìn)行封堵。TKA中，約有50%的實(shí)際失血量滲透到切口周圍的軟組織造成下肢腫脹和皮下淤血，還會(huì)造成貧血甚至推遲患者康復(fù)。TKA視野充分暴露時(shí)需要對(duì)軟組織進(jìn)行松解，由于膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，在術(shù)中會(huì)對(duì)多余的骨贅進(jìn)行清除，這些手術(shù)中的操作均會(huì)增加關(guān)節(jié)死腔，使得髓腔內(nèi)和骨面等流出的血液向這里聚集，引出非常困難，形成血腫，隱性失血因此增加〔7〕。對(duì)股骨髓內(nèi)定位孔封堵能有效阻止髓腔內(nèi)血液的流出，既能減少術(shù)后顯性失血量，也能減少向膝關(guān)節(jié)周圍軟組織和關(guān)節(jié)腔的滲出，即減少術(shù)后隱性失血量。

4參考文獻(xiàn)

1李帥壘,王上增,孫永強(qiáng),等.膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療重度膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察〔J〕.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2015;4(2):36-8.

2SehatKR,EvansRL,NewmanJH.Hiddenbloodlossfollowinghipandkneearthroplastycorrectmanagementofbloodlossshouldtakehiddenlossintoaccount〔J〕.BoneJointSurgBr,2004;86:561-5.

3余存泰，覃健，侯之啟，等． 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失血的初步研究〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006;21(10):784-6．

4WardCF，MeatheEA，BenumofJL，et al．Acomputernomogramforbloodlossreplacement〔J〕．Anesthesiology，1980;53(3):126-30.

5GrossJB．Estimatingallowablebloodloss:correctedfordilution〔J〕．Anesthesiology，1983;58(3):277-80.

6NadlerSB，HidalgoJU，BlochT．Predictionofbloodvolumeinnormalhumanadults〔J〕．Surgery，1962;51(2):224-32．

7袁磊,郭亭,趙建寧.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后對(duì)隱性失血的認(rèn)識(shí)〔J〕.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2014;27(10):1103-6.

〔2014-09-15修回〕

(編輯苑云杰)