江紅艷，劉守正（沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇223600）

胸腰椎骨折臨床常見(jiàn)，多采用后路短節(jié)段復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療，但存在傷椎高度恢復(fù)不理想、椎體高度丟失、內(nèi)固定失效等問(wèn)題。本院自2010 年2 月至2012 年5 月采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合傷椎植骨治療胸腰椎骨折50 例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共50 例，其中男30 例，女20 例；年齡22～60 歲。受傷原因：高處墜落傷29 例，交通事故傷16 例，重物砸傷5 例。骨折部位：T115 例，T1213 例，L120 例，L212 例。神經(jīng)癥狀Frankel 分級(jí)：A 級(jí)2例，B 級(jí)3 例，C 級(jí)3 例，D 級(jí)4 例，E 級(jí)38 例。所選病例傷椎椎弓根至少一側(cè)無(wú)骨折，無(wú)嚴(yán)重椎體脫位及骨質(zhì)疏松。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)資料 所有患者行X 射線、CT 和MRI 檢查，了解椎弓根完整性、椎管占位、椎體塌陷及脊髓損傷情況。

1.2.2 手術(shù)方法 患者在全身麻醉成功后取俯臥位，以傷椎棘突為中心作后正中切口，顯露傷椎及相鄰兩椎體上下關(guān)節(jié)突及橫突。于傷椎及上下相鄰兩椎體分別擰入合適的椎弓根螺釘。于椎體塌陷輕的一側(cè)保留椎弓根螺釘，對(duì)側(cè)擰出椎弓根螺釘后使用直徑5、6、7 mm 的手錐逐級(jí)擴(kuò)孔，留作植骨通道；應(yīng)用椎弓根螺釘進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位，有脊髓損傷者，根據(jù)脊髓受壓部位及程度采用全椎板、半椎板或開(kāi)窗式減壓，對(duì)突入椎管的骨塊頂壓復(fù)位。C 臂透視證實(shí)傷椎高度恢復(fù)滿意，將椎板減壓骨或同種異體骨制成細(xì)小骨粒，經(jīng)傷椎椎弓根植骨通道將骨粒植入椎體內(nèi)，安裝橫聯(lián)，置引流管，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 根據(jù)引流量情況在1～2 d 內(nèi)拔除引流管，術(shù)后2 周在腰背支具保護(hù)下負(fù)重行走，并進(jìn)行腰背肌鍛煉，術(shù)后12～18 個(gè)月拆除內(nèi)固定。

1.2.4 隨訪與評(píng)估 測(cè)量術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)傷椎前、后緣高度、后凸Cobb 角。根據(jù)Frankel 分級(jí)評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s 表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后均隨訪12～18 個(gè)月。術(shù)中置釘位置好，未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥（圖1）。根據(jù)Frankel 分級(jí)評(píng)估術(shù)后脊髓功能，均較術(shù)前有2～3 級(jí)恢復(fù)（表1）。手術(shù)前后及隨訪時(shí)傷椎前、后緣高度、后凸Cobb 角比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

圖1 患者手術(shù)前后X 線片影像

表1 50 例患者手術(shù)前后脊髓神經(jīng)功能變化（n）

表2 50 例患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)X 射線檢查情況比較（±s）

表2 50 例患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)X 射線檢查情況比較（±s）

注：與術(shù)前比較：aP＜0.05。

時(shí)間術(shù)前術(shù)后隨訪椎體前緣高度（%） 椎體后緣高度（%） Cobb角（°）56.2±2.1 91.1±1.9a 90.1±2.0a 88.5±2.0 95.2±1.1a 94.5±1.1a 21.5±2.9 8.2±2.0a 8.2±1.1a

3 討 論

胸腰椎骨折是一種常見(jiàn)的胸腰椎損傷，與高能損傷有關(guān)，最常累及T10～L2。椎體的前中柱在維持脊柱穩(wěn)定性中起80%的作用，因此，在處理胸腰椎爆裂骨折時(shí)，恢復(fù)前中柱的穩(wěn)定性是防止術(shù)后內(nèi)固定失敗的重要措施[1]。但進(jìn)行后路撐開(kāi)復(fù)位手術(shù)時(shí)，由于椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)破壞并形成椎體內(nèi)腔隙，在骨折愈合過(guò)程中不被新骨充填，發(fā)生脂肪樣變，形成“蛋殼樣”椎體。劉團(tuán)江等[2]對(duì)32 例行椎弓根螺釘復(fù)位固定的胸腰椎骨折患者的CT 影像進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)即使椎體外形恢復(fù)正常，但椎體前部的椎弓根層面依然存在約1/4 體積的骨缺損。周蔚等[3]認(rèn)為，對(duì)傷椎植骨可填充終板塌陷區(qū)域，增強(qiáng)傷椎前柱的支撐能力，重建脊柱前中柱的穩(wěn)定性。因此，行椎體內(nèi)植骨融合，可增強(qiáng)和有效防止傷椎的“蛋殼”效應(yīng)，起到對(duì)椎體的部分機(jī)械撐開(kāi)作用[4]；還可明顯降低內(nèi)固定物因應(yīng)力過(guò)大而造成的斷釘、斷棒、椎體再塌陷等并發(fā)癥發(fā)生；此外，待骨性愈合后還能進(jìn)一步維持椎體前柱高度及脊柱的生理曲度，遠(yuǎn)期療效可靠。本研究將椎板減壓骨或同種異體骨制成細(xì)小骨粒，經(jīng)傷椎椎弓根植骨通道將骨粒植入椎體內(nèi)，填補(bǔ)了傷椎內(nèi)的骨缺損，傷椎高度由術(shù)前（56.2±2.1）%恢復(fù)至（91.1±1.9）%，隨訪時(shí)為（90.1±2.0），取得良好療效。

研究表明，胸腰椎骨折經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定能增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性[4]。椎弓根是脊柱最堅(jiān)硬的部分，是發(fā)揮固定作用的主要部位。Dick 等在牛腰椎模型上進(jìn)行四釘固定和六釘固定測(cè)試，發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎六釘固定比跨傷椎4 釘固定更能增加前柱的支撐，提高生物力學(xué)穩(wěn)定性，維持骨折椎體的穩(wěn)定，減少傷椎高度的丟失[5]。Robert 等[6]通過(guò)對(duì)L1骨折進(jìn)行固定的短節(jié)段研究發(fā)現(xiàn)，傷椎置釘比跨越傷椎置釘在生物力學(xué)上更為牢靠。在L1傷椎上置釘使屈伸時(shí)的強(qiáng)度提高31%。王洪偉[7]等研究表明，經(jīng)傷椎椎弓根置釘短節(jié)段固定可提高骨折模型各個(gè)運(yùn)動(dòng)方向的生物力學(xué)穩(wěn)定性。傷椎螺釘內(nèi)固定術(shù)避免了4 釘內(nèi)固定對(duì)椎間盤(pán)的牽張，利于傷椎復(fù)位后形態(tài)的維持，細(xì)化了生物力學(xué)的穩(wěn)定性，且能有效防止椎間隙塌陷[8-9]。本組患者經(jīng)傷椎一側(cè)椎弓根植骨，另一側(cè)行椎弓根螺釘固定，無(wú)一例發(fā)生內(nèi)固定斷裂及松動(dòng)等并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合傷椎植骨治療胸腰椎骨折效果確切，既加強(qiáng)了后柱的穩(wěn)定性，又解決了椎體內(nèi)空洞的問(wèn)題，減少了椎體高度進(jìn)行性丟失及后凸畸形的發(fā)生，降低了內(nèi)固定失效的概率，且操作安全，值得臨床推廣。

[1] McLain RF. The biomechanics of long versus short fixation for thoracolumbar spine fractures[J]. Spine，2006，31（11 suppl）：S70-S79.

[2] 劉團(tuán)江，郝定均，王曉東，等. 胸腰段骨折椎弓根螺釘復(fù)位固定術(shù)后骨缺損的CT 研究[J]. 美中國(guó)際創(chuàng)傷雜志，2004，3（1）：35-37.

[3] 周蔚，徐建廣，孔維清，等. 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下行后路內(nèi)固定椎體植骨治療胸腰椎骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（2）：101-105.

[4] 曾忠友. 經(jīng)傷椎固定胸腰椎骨折的治療進(jìn)展[J]. 脊柱外科雜志，2013，11（1）：57-60.

[5] 戴斌，沈海濱，周克中，等. 后路內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折[J]. 臨床骨科雜志，2012，15（2）：136-139.

[6] Robert P，Norton MD，Edward L.Biomechanical analysis of fourversus six-screw constructs for short-segment pedicle screw and rod instrumentation of unstable thoracolumbar fractrues[J].Spine J，2014，14（8）：1734-1739.

[7] 王洪偉，李長(zhǎng)青，周躍，等. 脊柱骨折經(jīng)傷椎椎弓根置釘附加橫連短節(jié)段固定的穩(wěn)定性測(cè)試[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20（9）：745-748.

[8] 林勇彬，郭躍躍，徐耿填. 應(yīng)用傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折35 例體會(huì)[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（10）：1323-1325.

[9] 孫建峰，唐子華. 胸腰椎骨折經(jīng)椎弓根內(nèi)固定失誤及其預(yù)防[J].中華矯形外科雜志，2009，17（14）：1045-1047.