楊 帥，張 游，李 聞，令狐恩強(qiáng)，王永華，郭明洲

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100853

胰腺分裂癥(pancreas divisum，PD)是最常見的胰管先天性異常，常是胰腺在胚胎發(fā)育過程中腹側(cè)胰管與背側(cè)胰管的異常融合所致［1］。約90%的PD 患者無臨床癥狀，只有少部分患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發(fā)作或頻發(fā)的間斷性腹痛［2］。內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是目前確診PD 的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］，隨著ERCP 技術(shù)的不斷普及，PD 的檢出率逐年增加。本研究通過對(duì)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院2005年1 月1 日-2014 年12 月31 日收治的18 例PD 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，歸納其臨床特點(diǎn)及治療效果，旨在提高對(duì)PD 的認(rèn)識(shí)，為今后臨床工作中PD 的診治提供重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院2005 年1 月1 日-2014 年12 月31 日收治的PD 患者18 例，男10 例，女8 例，男女比例為1.25∶1。就診時(shí)年齡為10 ～53 歲，平均年齡(35.9 ±15.4)歲，平均發(fā)病年齡(31.6 ±13.3)歲，均以反復(fù)發(fā)作的上腹痛為主要癥狀，病程10 d ～38 年。

1.2 方法 通過對(duì)18 例PD 患者的發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、ERCP 檢查及治療方法等臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)PD 的臨床特點(diǎn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以ERCP 作為PD 的確診標(biāo)準(zhǔn)，18 例患者的ERCP 均在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科完成。ERCP 診斷依據(jù)［4］為:(1)主乳頭插管造影見腹側(cè)胰管長(zhǎng)度＜60 mm，直徑＜3 mm，胰體尾胰管不顯影;(2)通過副乳頭插管才能使貫穿全胰腺的背側(cè)胰管顯影，不與主乳頭細(xì)而短的胰管相連;(3)若腹側(cè)胰管與背胰管之間存在細(xì)的交通支稱為不完全胰腺分裂。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 18 例PD 患者中，13 例(72.22%)有慢性胰腺炎急性發(fā)作史，4 例(22.22%)有急性復(fù)發(fā)性胰腺炎史，1 例(5.56%)患者僅表現(xiàn)為慢性胰源性腹痛。18 例患者均以反復(fù)發(fā)作的不同程度的上腹痛為主要癥狀，其中12 例(66.67%)患者出現(xiàn)無明顯誘因的腹痛，6 例(33.33%)患者在飲酒或進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)疼痛。10 例(55.56%)為長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)性脹痛，3例(16. 67%)為較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)性鈍痛，3 例(16.67%)為間斷性絞痛，2 例(11.11%)為持續(xù)數(shù)年的慢性隱性疼痛，并伴有局部壓痛。7 例(38.89%)患者的癥狀于飽餐后或疲憊時(shí)加重，4 例(22.22%)患者呈彎腰屈膝位時(shí)疼痛可略減輕，13 例(72.22%)患者疼痛發(fā)作時(shí)無法自行緩解。7 例(38.89%)患者伴腰背部放射痛，5 例(27.78%)患者伴有惡心，嘔吐，其中4 例嘔吐物為胃內(nèi)容物，1 例嘔吐物為黃綠色膽汁。1例(5.56%)患者伴長(zhǎng)年脂肪瀉。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 胰腺CT 及MRCP 是胰腺疾病中常見的影像學(xué)檢查方法。在18 例PD 患者中，6例患者同時(shí)行CT 及MRCP 檢查，3 例僅行MRCP，2 例僅行CT 檢查，其余7 例患者未行CT、MRCP 等影像學(xué)檢查。行胰腺CT 檢查的8 例患者中，3 例提示慢性胰腺炎改變;2 例可見主胰管未與膽總管匯合，直接匯入十二指腸;2 例胰腺及胰管未見明顯異常;1 例患者胰腺及胰管CT 影像符合慢性胰腺炎特征，其主胰管開口于十二指腸副乳頭。共9 例患者行MRCP 檢查，有5 例患者胰管呈不同程度擴(kuò)張，其中3 例提示慢性胰腺炎改變，2 例伴胰管結(jié)石;2 例可見胰管直接匯入十二指腸乳頭;1 例見主胰管開口于副乳頭;1 例患者僅見胰腺?gòu)浡援惓８淖?，提示急性胰腺炎后表現(xiàn)。

2.3 ERCP 結(jié)果 ERCP 診斷是目前確診PD 的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］，18 例PD 患者均行ERCP 檢查證實(shí)。其中7例(38.89%)伴胰管內(nèi)結(jié)石。根據(jù)腹側(cè)胰管與背側(cè)胰管融合的解剖學(xué)特點(diǎn)，可將PD 分為胰腺分裂完全型和不完全型［5］。本文報(bào)道的18 例PD 患者中，14 例(77.78%)為胰腺分裂完全型，4 例(22.22%)為胰腺分裂不完全型(見表1)。

2.4 治療方法 PD 的治療方法主要包括內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)治療。18 例PD 患者中，2例(11.11%)因內(nèi)鏡下導(dǎo)絲無法進(jìn)入胰管而改行內(nèi)科保守治療，其余16 例(88.89%)患者均行內(nèi)鏡下治療，針對(duì)ERCP 顯示十二指腸乳頭開口處是否狹窄及胰管引流是否通暢等病變特點(diǎn)，采取不同的處理措施，主要包括內(nèi)鏡下副乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)、副乳頭括約肌切開術(shù)、胰管支架置入術(shù)及胰管取石術(shù)。16 例(88.89%)患者內(nèi)鏡下治療的具體措施如表2 所示，16 例患者的治療均經(jīng)副乳頭插管實(shí)現(xiàn)，其中2 例伴主乳頭切開術(shù)，可能與PD 的解剖特點(diǎn)有關(guān)。16 例PD患者中，12 例(75.00%)患者術(shù)后未訴不適，癥狀明顯緩解，4 例(25.00%)出現(xiàn)術(shù)后急性胰腺炎，給予抑酸、抑酶、抗炎、補(bǔ)液及持續(xù)胃腸減壓后好轉(zhuǎn)。

表1 18 例PD 患者的ERCP 檢查結(jié)果［例數(shù)(%)］Tab 1 ERCP results of 18 cases of PD patients［n(%)］

表2 16 例PD 患者內(nèi)鏡下治療的具體措施［例數(shù)(%)］Tab 2 The specific measures of endoscopic treatment for 16 cases of PD patients［n(%)］

3 討論

PD 是胰管發(fā)育過程中最常見的先天性變異，在人群中的發(fā)病率約為2.9%，在白種人中的檢出率為4%～10%，在亞洲人群的檢出率為1% ～2%［6］，我國(guó)尚無關(guān)于PD 的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。PD 是人在胚胎發(fā)育的第6 ～8 周，腹側(cè)胰管(主胰管)與背側(cè)胰管(副胰管)融合異常所導(dǎo)致［7］，由于胰管異常，全部或大部分胰液通過背側(cè)胰管經(jīng)副乳頭引流，副乳頭較小，當(dāng)胰腺分泌活躍時(shí)可能使胰液排出不暢，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增高而出現(xiàn)胰腺炎或胰性腹痛等癥狀［8］。本研究中18 例患者均有疼痛癥狀，13 例(72.22%)有慢性胰腺炎急性發(fā)作史，4 例(22.22%)有急性復(fù)發(fā)性胰腺炎史，1例(5. 56%)患者僅表現(xiàn)為慢性胰源性腹痛，14 例(77.78%)患者經(jīng)ERCP 證實(shí)合并慢性胰腺炎。目前，PD 與胰腺炎之間的病因關(guān)系仍無定論，最近的研究表明，攜帶CFTR 基因突變的PD 患者易發(fā)生胰腺炎［9］。

盡管PD 早在100 多年前就被解剖學(xué)家所認(rèn)識(shí)，但直到20 世紀(jì)70 年代ERCP 的出現(xiàn)，PD 的檢出率才逐漸增加［10］。ERCP 作為目前PD 診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以通過胰管造影明確判斷腹側(cè)胰管與背側(cè)胰管是否符合PD 的特點(diǎn)。但是由于ERCP 是有創(chuàng)操作，且術(shù)后可能出現(xiàn)急性胰腺炎等并發(fā)癥，臨床上僅對(duì)反復(fù)出現(xiàn)明顯腹痛且內(nèi)科保守治療無效，或影像學(xué)檢查懷疑PD 的患者行ERCP 檢查［11］。MRCP 是近年來迅速發(fā)展的一種無創(chuàng)性胰膽管成像技術(shù)，但對(duì)PD 診斷的準(zhǔn)確率僅為50. 00%左右［12］，本研究中有9 例患者行MRCP 檢查，其PD 檢出率僅為33.33%。有研究［12］提出，胰泌素增強(qiáng)磁共振膽管造影(S-MRCP)可以更清楚地顯示PD 患者未融合的腹側(cè)、背側(cè)胰管，較MRCP有更高的敏感性和特異性，有望成為PD 診斷的新手段。

無癥狀的PD 患者不需要進(jìn)行治療，對(duì)于有臨床癥狀的PD 患者的治療方法主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療及外科手術(shù)治療。內(nèi)科保守治療以抑酸、抑酶、抗炎及對(duì)癥治療為主，但只可以暫時(shí)緩解癥狀無法解除胰管狹窄，外科手術(shù)治療的創(chuàng)傷較大，患者較難接受，內(nèi)鏡下治療作為一種微創(chuàng)治療方法，克服了前兩者的缺點(diǎn)，已成為治療PD 的首選方法。本研究中的18 例患者，2 例因無法完成ERCP 操作，給予內(nèi)科保守治療，其余16 例患者均行ERCP 治療，均解除胰管梗阻，胰液引流通暢，其中12 例患者術(shù)后未訴不適，4 例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥治療后癥狀緩解。僅1 例患者于內(nèi)鏡下治療半個(gè)月后因出現(xiàn)急性胰腺炎行胰管支架置換術(shù)，現(xiàn)16 例患者均恢復(fù)良好。

總之，對(duì)于有反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發(fā)作史或有慢性胰源性腹痛的患者，應(yīng)考慮到PD的可能性。ERCP 是目前診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。內(nèi)鏡下治療是目前PD 患者的首選治療方法。

［1］ Rana SS，Gonen C，Vilmann P. Endoscopic ultrasound and pancreas divisum［J］. JOP，2012，13(3):252-257.

［2］ Kanth R，Samji NS，Inaganti A，et al. Endotherapy in symptomatic pancreas divisum:a systematic review［J］. Pancreatology，2014，14(4):244-250.

［3］ Yang CW，Liao Z，Li ZS. Research progress of pancreas divisum［J］.Chinese Journal of Clinical Gastroenterology，2006，18(5):313-315.楊成偉，廖專，李兆申. 胰腺分裂癥研究進(jìn)展［J］. 臨床消化病雜志，2006，18(5):313-315.

［4］ Quest L，Lombard M. Pancreas divisum:opinio divisa ［J］. Gut，2000，47(3):317-319.

［5］ Xu GM，Li ZS. Upper gastrointestinal endoscopy ［M］. Shanghai:Shanghai Science and Technology Press，2003.許國(guó)銘，李兆申. 上消化道內(nèi)鏡學(xué)［M］. 上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003.

［6］ Liao Z，Gao R，Wang W，et al. A systematic review on endoscopic detection rate，endotherapy，and surgery for pancreas divisum［J］. Endoscopy，2009，41(5):399-444.

［7］ Saltzman JR. Endoscopic treatment of pancreas divisum:why，when，and how?［J］. Gastrointest Endosc，2006，64(5):712-715.

［8］ Testoni PA，Mariani A，Curioni S，et al. MRCP-secretin testguided management of idiopathic recurrent pancreatitis:long-term out-coms［J］. Gastrointest Endosc，2008，67(7):1028-1034.

［9］ Bertin C，Pelletier AL，Vullierme MP，et al. Pancreas divisum is not a cause of pancreatitis by itself but acts as a partner of genetic mutations［J］. Am J Gastroenterol，2012，107(2):311-317.

［10］ Stern CD. A historical perspective on the discovery of the accessory duct of the pancreas，the ampulla“of Vater”and pancreas divisum［J］.Gut，1986，27(2):203-212.

［11］ Kouken B，Jiang WS，Gong B，et al. Value of endoscopic retrograde cholangio-pancreatography in diagnosis and treatment of pancreatic divisum［J］. J Intern Med Concepts Pract，2014，9(3):179-183.別里克·扣肯，蔣唯松，龔彪，等. 內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)對(duì)胰腺分裂癥的診斷、治療價(jià)值研究［J］. 內(nèi)科理論與實(shí)踐，2014，9(3):179-183.

［12］ Rustagi T，Njei B. Magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreas divisum:a systematic review and meta-analysis［J］. Pancreas，2014，43(6):823-828.