劉 苗，鄧 濤，楊 艷，林 萍，汪維波

武漢大學人民醫(yī)院消化內科，湖北 武漢430060

內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)主要用于肝、膽、胰疾病的診斷和治療，因其具有創(chuàng)傷小、不良反應小、術后恢復快等優(yōu)點而得到廣泛推廣，ERCP 術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)及高淀粉酶血癥是ERCP 術后最常見且最嚴重的并發(fā)癥，文獻報道的PEP發(fā)生率各不相同(1% ～40%)，平均約為5%［1］。血清淀粉酶是反映高淀粉酶血癥的主要依據，據統(tǒng)計，70%的患者ERCP 術后血清淀粉酶會升高，其是由于胰腺實質受損引起的［2］。鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)是在ERCP 技術基礎上建立起來的膽汁體外引流途徑，能夠解除膽管梗阻，通過引流達到減壓、減黃、消炎的目的。目前多數臨床研究結果顯示ENBD 能夠有效預防PEP 及高淀粉酶血癥，為了能夠為ENBD 的臨床應用提供更加科學的指導，本文采用Meta 分析方法對ENBD 治療PEP 及ERCP 術后高淀粉酶血癥的有效性與安全性進行分析?，F(xiàn)將相關研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻收集 用計算機檢索方式獲得資料，檢索中文數據庫包括:中國知網、萬方數據庫、維普中文科技期刊全文數據庫;外文數據庫包括PubMed、Medline數據庫;中文檢索詞包括:內鏡逆行胰膽管造影、胰腺炎、高淀粉酶血癥、鼻膽管引流;外文檢索詞包括:ERCP、pose-ERCP pancreatitis、pancreatitis、ENBD、random control trial。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準:(1)2000 年1月-2013 年2 月關于ENBD 預防PEP 及高淀粉酶血癥的臨床隨機對照試驗(random control trial，RCT);(2)診斷性ERCP 及治療性ERCP 術研究均可納入;(3)納入患者的基線情況不設限制，但各組間均有均衡性和可比性;(4)納入患者的年齡及性別不設限;(5)納入文獻語種不限。文獻排除標準:(1)臨床上急、慢性胰腺炎患者;(2)正在接受其他藥物及手術治療者;(3)對造影劑或試驗藥物過敏者。

1.3 文獻質量評價 由兩人采用盲法獨立地提取原始資料，應用Jadad 評分量表對納入的研究進行交叉核對并進行評分(Jadad 評分≥3 分為高質量研究，＜3分為低質量研究)。資料交叉核對時如有不同意見則協(xié)商討論解決。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數據采用Cochrane 協(xié)作網提供的RevMan 5.2 軟件進行統(tǒng)計分析。各研究結果的異質性檢驗采用χ2檢驗，納入研究的測量標準均為計數資料，計算相對危險度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)為療效分析統(tǒng)計量;通過統(tǒng)計學描述處理單項實驗結果，對2 項以上實驗結果進行Meta 分析，如果納入研究各亞組內資料有足夠相似性(P ＞0.01，I2≤50%)時選擇固定效應模型進行分析;異質性較大時(P ＜0.01，I2≤50%)盡可能找出異質性來源并進行亞組分析，如無法找出異質性來源則選擇隨機模型分析;若Meta 分析結果顯示ENBD 組與對照組的發(fā)病率具有統(tǒng)計學差異時，需要計算治療的患者數值(NNT)，NNT=1/歸因危險度(AR)或率差(RD)。各療效評價指標的分析均遵循意向性處理分析的原則。判斷是否存在發(fā)表性偏倚采用漏斗圖進行分析。對質量較低、異質性較大的研究需要排除后進行敏感性分析，以判斷原Meta 分析結論的穩(wěn)定性是否可靠，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共有16 文獻［2-17］被納入研究，其中14 篇為中文，2 篇為英文，全部病例共2 674 例，其中實驗組1 495 例，對照組1 179 例。納入文獻的一般資料如表1 所示。

表1 納入文獻的一般資料Tab 1 General informations of included studies

2.2 文獻異質性檢驗 對納入的16 個研究進行異質性檢驗分析:P =0.17，I2=25%，采用固定效應模型進行分析。

2.3 Meta 分析結果 ENBD 組PEP 發(fā)病率低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P ＜0.00001)。ENBD 組發(fā)病率為9.7%，對照組發(fā)病率為26.0%，NNT =1/RD=5，Meta 分析加權計算及森林圖如圖1 所示。ENBD 預防PEP 及高淀粉酶血癥總體有效率結果的Meta 分析倒漏斗圖顯示不對稱分布，提示存在一定的發(fā)表偏倚(見圖2)。

2.4 敏感性分析 8 項研究［3-5，8-9，12，14，17］隨機方法不詳，為低質量研究(Jadad 評分均＜3)，故予以排除后剩余8 項研究［2，6-7，10-11，13，15-16］(共1 229 例患者)進行敏感性分析。異質性檢驗結果顯示各試驗之間無異質性(固定模型分析顯示P =0.75，I2=0)。合并后，RR =0.26(95%CI:0.18 ～0.37);ENBD 組PEP 及高淀粉酶血癥的發(fā)病率為5.1%，對照組為21.3%，NNT =6。ENBD 組與對照組PEP 及高淀粉酶血癥發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學意義，敏感性分析結果與原Meta 分析結果一致，說明Meta 分析的穩(wěn)定性較好。

圖1 ENBD 組及對照組療效的Meta 分析Fig 1 Efficacy of ENBD group vs control group

圖2 ENBD 預防PEP 及高淀粉酶血癥總體有效率結果的Meta 分析倒漏斗圖Fig 2 Inverted funnel plot for publication bias

3 討論

ENBD 已經廣泛應用于臨床，對膽總管結石行ERCP 及EST 取石術后行ENBD 可以防止殘余結石鉗頓，又可對碎石及膽泥進行沖洗，從而保證了膽管引流通暢，降低膽管壓力。ERCP 術后高淀粉酶血癥是術中胰腺輕微損傷的表現(xiàn)。血清淀粉酶常一過性升高，給予患者禁食、補液等對癥處理后，多數患者可在數日內恢復正常，但仍有患者可發(fā)展為急性胰腺炎，主要危險因素為反復插管導致十二指腸乳頭及括約肌機械性損傷、Oddi 括約肌痙攣和乳頭水腫、膽汁引流不暢導致膽汁進入胰管，化學性損傷胰管及腺泡、膽管感染等。Freeman 等［18］認為ERCP 術中反復胰管顯影是PEP 最主要危險因素之一。

本研究顯示ENBD 對預防PEP 及高淀粉酶血癥有較好療效，臨床推薦應用。Meta 分析倒漏斗圖示本研究存在一定的發(fā)表偏倚，所以仍需進行科學規(guī)范的RCT，以進一步驗證結論的正確性。

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