趙立恒

（河北省衡水市第五人民醫(yī)院 肛腸科 河北衡水 053000）

環(huán)狀混合痔是臨床上較為常見的一種疾病，治療難度較大，且治療方法也存在著較大的差異性，臨床上較為常見的一種手術(shù)方法為內(nèi)扎外切手術(shù)，然而由于混合痔的嚴(yán)重程度、痔核多少與大小、肛管的松緊程度、內(nèi)痔外脫、嵌頓有無等方面因素的影響，在手術(shù)方式選擇方面也存在較大的差異［1、2］。本研究主要探討內(nèi)扎外切弧形縫合加肛門切擴(kuò)術(shù)治療嵌頓環(huán)狀混合痔的臨床療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011年7月至2015年7月入住我院的68例嵌頓環(huán)狀混合痔患者作為研究對(duì)象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組2004年4月份制定的《痔診療暫行標(biāo)準(zhǔn)》。隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組33例，男21例，女12例；年齡19～71 歲，平均（42．29 ± 5．22）歲；病程 1～25 年，平均（12．38 ± 0．37）年；臨床分度情況：Ⅱ度 11 例、Ⅲ度14例、Ⅳ度8例；合并癥：冠心病3例，高血壓4例，糖尿病4例，中重度貧血2例。觀察組35例男23例，女 12 例；年齡 21～70 歲，平均（43．12 ± 5．36）歲；病程 2～24 年，平均（12．52 ± 0．39）年；臨床分度情況：Ⅱ度12例、Ⅲ度13例、Ⅳ度10例；合并癥：冠心病3例，高血壓6例，糖尿病5例，中重度貧血3例。兩組患者在一般資料方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 治療方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 將入院各項(xiàng)檢查項(xiàng)目進(jìn)行完善，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前作好腸道準(zhǔn)備，禁食禁飲8 h，備皮。

1．2．2 手術(shù)方法 觀察組：采用內(nèi)扎外切弧形縫合加肛門切擴(kuò)術(shù)治療?；颊呔械臀挥材ね饴樽?，取左側(cè)臥位進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪洞巾，肛內(nèi)及痔間隙進(jìn)行消毒，手指上涂抹液體石蠟油，將脫出的嵌頓痔緩緩按摩，回納肛內(nèi)。采用蚊氏彎鉗自肛左右側(cè)5點(diǎn)位距肛緣1～1．5 cm位置插入，出于相應(yīng)位齒線處，將肛門內(nèi)括約肌齒線以下的部分挑出，然后將其切開，修剪創(chuàng)面呈“∧”形，便于引流。然后，充分進(jìn)行擴(kuò)肛，使得肛門能夠順利地容納3～4根橫指，牽開肛門，將各個(gè)痔核進(jìn)行充分地暴露，查清內(nèi)痔的所在位置、數(shù)量等，并以此來設(shè)計(jì)手術(shù)方案。然后使用“8”字形結(jié)扎手術(shù)分別結(jié)扎內(nèi)痔核，且于痔核中注入一定量的無水酒精，內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)不要在同一條水平線上，呈花瓣?duì)钋€，以確保內(nèi)痔脫落之后的創(chuàng)面上下錯(cuò)差呈齒形，注意將黏膜橋加以保護(hù)。然后于外痔部位距離肛緣5 mm的位置作一與肛緣相平行的弧形切口，將曲張的痔下靜脈團(tuán)及血栓進(jìn)行剝離、切除，弧形對(duì)位縫合創(chuàng)口，使用凡士林紗布條將肛門進(jìn)行填塞，使用紗布?jí)浩劝?，術(shù)畢。

對(duì)照組：采用本組患者接受傳統(tǒng)外痔剝離、內(nèi)痔結(jié)扎手術(shù)治療。將混合痔痔體提起，于外痔邊緣作一“V”字形切口，鈍性剝離至齒線，縫扎內(nèi)痔，外痔創(chuàng)面開放換藥。

1．2．3 術(shù)后處理 兩組患者均于術(shù)后24 h控制排便，給予抗感染、止血等對(duì)癥治療，且于每日給予洗必靈洗滌劑進(jìn)行熏洗，采用復(fù)方黃連油紗布條進(jìn)行換藥。

1．3 觀察指標(biāo) 包括臨床療效、手術(shù)時(shí)間、排尿時(shí)間、出血量、恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)、滿意度、術(shù)后疼痛、水腫及肛門直腸狹窄評(píng)分等。

1．4 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 包括［3］：（1）痊愈：患者臨床癥狀完全消失，便后未見出血、脫出等情況，經(jīng)肛鏡檢查，痔核出現(xiàn)萎縮，痔黏膜恢復(fù)至正常功能。（2）顯效：患者臨床癥狀明顯消失，便后未見明顯出血、無脫出，經(jīng)肛鏡檢查，痔核發(fā)生明顯的萎縮，且痔黏膜發(fā)生輕微出血。（3）有效：便后仍然存在少量出血，痔核發(fā)生輕微脫垂，經(jīng)肛鏡檢查，發(fā)現(xiàn)痔黏膜出現(xiàn)輕微充血。（4）無效：患者各種臨床癥狀（脫出、出血等）均未見顯著好轉(zhuǎn)，甚至患者病情有加重的發(fā)生趨勢(shì)。1．5 指標(biāo)評(píng)分方法

1．5．1 疼痛評(píng)分 0分：未出現(xiàn)任何臨床癥狀；2分：出現(xiàn)輕度疼痛；4分：疼痛劇烈，需要口服止痛藥，疼痛方可停止；6分：疼痛難忍，需注射止痛劑，疼痛方可停止。分值越高，表明患者疼痛程度越大［4］。

1．5．2 水腫評(píng)分 0分：術(shù)后創(chuàng)面未出現(xiàn)水腫；2分：術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)輕微水腫，但是不會(huì)對(duì)患者正常活動(dòng)造成影響；4分：術(shù)后創(chuàng)面水腫顯著，目前尚可活動(dòng)，且未發(fā)生明顯的情緒波動(dòng)；6分：術(shù)后創(chuàng)面水腫十分嚴(yán)重，對(duì)正?；顒?dòng)造成較大的影響，且影響患者情緒波動(dòng)。分值越高，表明患者水腫程度越大［5］。

1．5．3 肛門直腸狹窄評(píng)分 0分：食指通過順暢，未見顯著的勒緊感；2分：可經(jīng)第二指關(guān)節(jié)，且具有勒緊感；4分：可通過第一指關(guān)節(jié)；6分：未通過第一指關(guān)節(jié)，且具有孔狀感。分值越高，表明患者肛門直腸越狹窄［6］。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中的所有數(shù)據(jù)均由SPSS18．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，臨床療效與滿意度均以[n（%）]的形式表示，兩組手術(shù)時(shí)間、排尿時(shí)間、出血量、恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)、疼痛評(píng)分、水腫評(píng)分、肛門直腸狹窄評(píng)分均以xˉ±s的形式表示；P ＜0．05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié) 果

2．1 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組臨床總有效率為94．29%（33／35），顯著高于對(duì)照組 78．79%（26／33）（P＜0．05），見表 1。

2．2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、排尿時(shí)間、出血量、恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)均顯著小于對(duì)照組（P＜0．05），觀察組患者滿意度顯著高于對(duì)照組（P ＜0．05），見表 2。

2．3 兩組術(shù)后并發(fā)癥評(píng)分對(duì)比 觀察組術(shù)后疼痛、水腫及肛門直腸狹窄評(píng)分均顯著低于對(duì)照組 （P＜0．05），見表 3。

3討 論

嵌頓環(huán)狀混合痔發(fā)病急促、疼痛較重，且會(huì)發(fā)生水腫、充血、脫出嵌頓以及糜爛壞死等不良癥狀［7］。由于嵌頓環(huán)狀混合痔痔體間界限消失或者基本消失，肛緣呈現(xiàn)環(huán)狀或者接近環(huán)狀水腫突起，在采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)，過多地保留皮橋、黏膜橋，術(shù)后肛緣極易發(fā)生水腫；若保留不足，很容易造成肛門狹窄，而且術(shù)后往往存在難以忍受的肛門疼痛以及復(fù)發(fā)的可能性。嵌頓環(huán)狀混合痔皮橋的保留及外痔血栓的完全剝除，對(duì)于預(yù)防術(shù)后水腫的發(fā)生以及肛門外觀、肛門功能的正常恢復(fù)具有非常重要的臨床價(jià)值，因此許多學(xué)者在不斷地對(duì)傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行改進(jìn)。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥評(píng)分比較（xˉ±s，分）

內(nèi)扎外切、弧形縫合加肛門切擴(kuò)術(shù)是按照肛門的生理功能、病理學(xué)變化以及肛管直腸動(dòng)力學(xué)原理而設(shè)計(jì)出的一種術(shù)式，該術(shù)式的關(guān)鍵之處在于［8］：（1）作內(nèi)痔結(jié)扎、外痔切除術(shù)之前應(yīng)先行肛門切擴(kuò)術(shù)，切口呈“∧”形。主要目的在于將部分內(nèi)括約肌加以切除，使得肛管內(nèi)徑擴(kuò)大，但是又不會(huì)對(duì)肛門括約肌功能造成影響。將肛門內(nèi)括約肌進(jìn)行切斷，可以有效緩解括約肌痙攣而引起的血液、淋巴液回流障礙以及局部疼痛感，從而有效減少了肛管、直腸壓力以及降低了肛門水腫的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后疼痛及肛門水腫評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，結(jié)果上述結(jié)論相符。（2）內(nèi)痔結(jié)扎時(shí)使用齒形分段結(jié)扎的方法，使得各個(gè)內(nèi)痔核的結(jié)扎點(diǎn)不處于同一水平面上，以確保結(jié)扎線脫落后呈齒狀形，有效地預(yù)防了肛管狹窄等后遺癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后肛門直腸狹窄評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。（3）弧形縫合，這主要是按照肛門所具有的特殊的生理形態(tài)而采取的一種縫合方式，在行外痔手術(shù)的時(shí)候，采取弧形切口，將多余的外痔處皮贅、靜脈曲張及血栓加以切除，經(jīng)弧形縫合后切口對(duì)位非常理想，術(shù)后創(chuàng)口非常平整，肛門外觀形態(tài)保持不變；此外，弧形縫合還有效降低了水腫的發(fā)生率，有效地規(guī)避了肛門狹窄等情況的發(fā)生。

綜上所述，內(nèi)扎外切弧形縫合加肛門切擴(kuò)術(shù)治療嵌頓環(huán)狀混合痔的療效顯著，可有效降低術(shù)后疼痛、水腫及肛門直腸狹窄等癥狀，可在臨床上進(jìn)行推廣。

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