任浩棠 王毅均 李瑞平 王立勇 陳建新 周建平（東莞市人民醫(yī)院普外科一區(qū) 廣東東莞 523000）

隨著人民物質(zhì)生活水平的不斷提高及飲食習(xí)慣的西化轉(zhuǎn)變，以及人口老齡化日益加重，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率近年來一直呈持續(xù)上升的狀態(tài)，且在消化道惡性腫瘤發(fā)病率中也上升到第2位［1、2］。所有腫瘤，包括結(jié)直腸癌，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并得到早期治療是關(guān)系到患者預(yù)后和生存率的關(guān)鍵問題。因此，準(zhǔn)確對(duì)腫瘤進(jìn)行TNM分期是十分必要的［3］。 目前，常用的檢查手段有 CT、MRI，CT 可以根據(jù)淋巴結(jié)的直徑、密度和強(qiáng)化程度來判斷有沒有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MRI則主要依靠淋巴結(jié)的直徑、信號(hào)強(qiáng)弱、強(qiáng)化后是否均勻來判斷是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［4］。但目前的影像學(xué)資料對(duì)癌癥的N分期 （淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）還是十分薄弱的，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。PET／CT將PET可以顯示病灶的病理生理功能與CT可以精確顯示解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)融合起來，實(shí)現(xiàn)了形態(tài)和功能成像的同機(jī)融合，彌補(bǔ)了CT定性困難和PET定位不精確的缺陷，大大提高了診斷效能［5、6］。 目前的研究顯示PET／CT在結(jié)腸癌M分期中已經(jīng)有明顯優(yōu)勢(shì)，隨著PET／CT更新?lián)Q代，小病灶的顯示率有很大提高。本研究主要探討64層18F-FDGPET／CT在結(jié)腸癌N分期的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 選取2013年5月至2015年1月于我院就診并手術(shù)的結(jié)腸癌患者73例，所有患者均未接受放化療，并在術(shù)前接受18F-FDG PET／CT檢查，患者1、2周內(nèi)行結(jié)腸癌根治術(shù)，并常規(guī)術(shù)中行病理切片檢查。其中，男48例，女25例，年齡31～67歲，平均（43．62 ± 11．27）歲；所有患者均首次診斷癌癥，均為原發(fā)部位癌。所有納入本研究的病人及家屬均簽署知情同意書。

1．2 顯像方法及設(shè)備

1．2．1 顯像設(shè)備及顯影劑 采用西門子 Biograph True Point 64 PET／CT；顯影劑為18F-脫氧葡萄糖（FDG），放化純度＞95%，由北京原子高科廣州分公司生產(chǎn)提供。

1．2．2 顯像方法 所有患者在接受檢查前均需禁食6 h以上，血糖控制在正常水平；檢查前注射18FFDG 3．70～5．55 MBq／kg， 范圍控制在 為 222～555 MBq之間，盡量飲用10%甘露醇500～1000 mL，靜臥45～60 min，排尿后再飲用甘露醇300 m L，之后進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。顯像包括CT掃描和PET發(fā)射掃描，全身掃描范圍從頭部到雙大腿上段。CT掃描條件為：管電壓120 kV，并根據(jù)掃描部位厚度及密度進(jìn)行管電流實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)自動(dòng)調(diào)節(jié)；發(fā)射掃描則需每床位2 min。利用CT掃描數(shù)據(jù)對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正，采用TrueX法重建圖像，層厚3 mm，獲得橫軸面、矢狀面及冠狀面的PET圖像、CT圖像及PET／CT融合圖像。

1．3 影像分析 由2位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師對(duì)每例PET／CT圖像進(jìn)行觀察分析，測(cè)量數(shù)據(jù)取兩者平均值，診斷不一致時(shí)由2位及以上核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師討論一致后的結(jié)果為準(zhǔn)。觀察病變的位置、大小、形態(tài)和密度；采用半定量分析，選取病灶放射性濃聚最高的層面勾畫感興趣區(qū)（ROI），系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)量病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）。

1．4 PET／CT檢查分期標(biāo)準(zhǔn) 本研究所選定的PET／CT檢查對(duì)結(jié)直腸癌的分期標(biāo)準(zhǔn)參照1997年美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟提出的結(jié)直腸癌TNM分期及其他相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合國(guó)內(nèi)情況［7～9］，將PET／CT對(duì)結(jié)直腸癌的術(shù)前N分期標(biāo)準(zhǔn)制定如下：①N0期：區(qū)域淋巴結(jié)未受累；②N1期：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3枚 （CT顯示淋巴結(jié)直徑＞1．0 cm或雖然達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，但PET顯示有較明顯的放射物濃聚，SUVmax≥2．0）；③N2 期：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)到 4枚及以上；④N3期：已命名的結(jié)腸血管干旁淋巴結(jié)受累。

1．5 手術(shù)方法 所有病例按照結(jié)腸癌根治術(shù)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生需與核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師討論P(yáng)ET／CT成像結(jié)果，以便淋巴結(jié)清掃擴(kuò)展至PET／CT認(rèn)為陽性的淋巴結(jié)。

1．6 病理診斷 標(biāo)本取出后立即經(jīng)腸系膜上下動(dòng)脈注入2 mL亞甲藍(lán)，并等待10 min。對(duì)結(jié)腸系膜的完整性進(jìn)行大體評(píng)估，將結(jié)腸系膜表面水份沾干染色。腫瘤區(qū)標(biāo)本進(jìn)行大標(biāo)本切片取樣，測(cè)量腫瘤浸潤(rùn)深度、腸壁外擴(kuò)散深度、檢查環(huán)周切緣是否陽性、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。通過目視檢查和觸診系統(tǒng)地從脂肪組織中分離并取出，按取出淋巴結(jié)的區(qū)域繪制淋巴結(jié)分布圖，標(biāo)明數(shù)目和大??；然后分組送檢淋巴結(jié)，進(jìn)行病理學(xué)檢查。以病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)和PET／CT檢查結(jié)果對(duì)比分析。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)錄入及分析采用SPSS 20．0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，分別計(jì)算PET／CT與病理診斷的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值；所用到的檢驗(yàn)方法有獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、ROC曲線繪制。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0．05， 以 P ＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 患者PET／CT與病理結(jié)果比較 本研究73例患者均接受術(shù)中病理切片檢查。術(shù)前PET／CT檢查結(jié)果顯示腫瘤部位位于乙狀結(jié)腸32例、結(jié)腸肝曲7例、橫結(jié)腸8例、降結(jié)腸11例、升結(jié)腸6例、回盲部2例、直腸乙狀結(jié)腸交界處7例。病理檢查結(jié)果顯示：73例腫瘤患者中，大體類型中隆起型腺癌51例、潰瘍型腺癌22例；組織學(xué)分類中，乳頭狀腺癌29例、黏液腺癌40例、管狀腺癌31例、印戒細(xì)胞癌16例、腺鱗癌3例。73例手術(shù)切除標(biāo)本原發(fā)灶，PET／CT檢查均顯示為惡性腫瘤，病理檢查結(jié)果均證實(shí)為惡性腫瘤，在此，PET／CT檢查的靈敏度和準(zhǔn)確率均為100%。

2．2 患者淋巴結(jié)情況 PET／CT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)有35例（47．95%）患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，共計(jì)可疑轉(zhuǎn)移并手術(shù)摘除淋巴結(jié)415枚。術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)63枚，包括區(qū)域淋巴結(jié)57枚，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)4枚和中央淋巴結(jié)2枚，轉(zhuǎn)移的63枚淋巴結(jié)均能準(zhǔn)確定位并與PET／CT檢查結(jié)果相比較，主要比較患者淋巴結(jié)直徑和SUVmax情況。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，見表1。病理結(jié)果與PET／CT檢查結(jié)果在淋巴結(jié)直徑和SUVmax的對(duì)比，見表2。

PET／CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為100%，特異性為 94．7%，準(zhǔn)確性為 94．5%。 PET／CT 診斷與手術(shù)病理結(jié)果診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一致性較高，詳見表3。

表1 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

表2 患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的直徑和SUVmax值的PET／CT結(jié)果和病理結(jié)果比較

表3 PET／CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像與病理對(duì)照

2．3 患者PET／CT與病理結(jié)果對(duì)結(jié)腸癌N分期的比較 本研究73例結(jié)腸癌患者術(shù)前PET／CT和術(shù)后病理檢查對(duì)結(jié)腸癌進(jìn)行N分期結(jié)果顯示，PET／CT準(zhǔn)確分期66例，誤分期7例，其中過度分期3例，分期不足4例。因此，PET／CT診斷的準(zhǔn)確率為90．4%（66／73）。PET／CT和術(shù)后病理檢查結(jié)果一致性較高，詳見表4。

2．4 SUVmax繪制ROC曲線 用SUVmax診斷結(jié)腸癌病灶繪制ROC曲線顯示，曲線下面積（AUC）分別為 0．821。 當(dāng) SUVmax=2．535 時(shí) PET／CT 診斷的靈敏度和特異度分別為83．3%、74．6%，此時(shí)與病理檢查結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)分析顯示Kappa值為0．583，具有較高的一致性，因此，可考慮將SUVmax=2．535時(shí)的PET／CT檢查結(jié)果作為臨床診斷的一個(gè)參考指標(biāo)。見圖1。

3討論

結(jié)腸癌在胃腸道惡性腫瘤中發(fā)病率日益增多，且死亡率也在上升到所有癌癥的第二位。胃腸道腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移方式是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，當(dāng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，癌癥的5年生存率由不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)的75%左右下降到 30%左右［10、11］。 因此，準(zhǔn)確對(duì)結(jié)腸癌進(jìn)行淋巴結(jié)分期，有利于術(shù)前診斷，也能更好的指導(dǎo)手術(shù)切除癌癥病灶。目前，影像學(xué)檢查已經(jīng)成為術(shù)前診斷癌癥淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要手段之一，有研究［12］證實(shí)，CT相對(duì)于其他影像學(xué)手段，在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況時(shí)具有靈敏度和特異性高，假陽性率少且對(duì)病人創(chuàng)傷小，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等特點(diǎn)。而PET／CT對(duì)于微小病灶，可能在早期發(fā)現(xiàn)輕度的代謝變化，可以及早發(fā)現(xiàn)病灶，并即時(shí)觀察腫瘤細(xì)胞倍增和代謝變化情況［13］。因此，本研究聯(lián)合應(yīng)用CT掃描和PET發(fā)射掃描，利用CT掃描數(shù)據(jù)對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正，通過PET／CT對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行全面的觀察，包括淋巴結(jié)的形態(tài)、大小、密度、細(xì)胞代謝等進(jìn)行多角度、多方位的綜合評(píng)價(jià)，以期為結(jié)腸癌淋巴結(jié)分期提供臨床判斷和治療決策提供依據(jù)。通過本研究結(jié)果顯示：

表4 結(jié)腸癌N分期PET／CT檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較

圖1 SUVmax診斷73例結(jié)腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的ROC曲線

（1）在診斷結(jié)腸癌方面具有較高的靈敏度和特異度。與術(shù)后病理檢查結(jié)果相比，本次PET／CT診斷的73例結(jié)腸癌患者，術(shù)后病理檢查結(jié)果均顯示結(jié)腸癌確診，因此，本次PET／CT檢查的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率均為100%。但并不能得出PET／CT可以替代病理檢查的結(jié)論，病理檢查依然是確診結(jié)腸癌等其他疾病的標(biāo)準(zhǔn)，PET／CT等影像學(xué)檢查只能作為替代手段或?yàn)樵\斷提供依據(jù)。

（2）SUVmax有助于判斷結(jié)腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。本研究顯示，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的淋巴結(jié)直徑為（8．38±2．87） mm，SUVmax 為（5．36±2．15），而未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者淋巴結(jié)直徑為 （5．43±2．19）mm，SUVmax 為（1．13±0．48）。 與未轉(zhuǎn)移病人相比，均有顯著差異（P＜0．05）。 PET ／CT 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為100%，特異性為94．7%，準(zhǔn)確性為 94．5%。PET／CT診斷與手術(shù)病理結(jié)果診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一致性較高。同時(shí)，將SUVmax診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況繪制ROC曲線顯示，在SUVmax=2．535時(shí)PET／CT診斷的靈敏度和特異度分別為83．3%、74．6%，與病理檢查結(jié)果具有較高的一致性。雖然與其他研究結(jié)果［14］不完全精確相符，但仍可以得出結(jié)論，同時(shí)考慮淋巴結(jié)代謝攝取情況并結(jié)合 CT4～7 mm，以 SUVmax2．0～3．0 作為參考，可以使 PET／CT 在結(jié)腸癌 N分期診斷上達(dá)到最高的靈敏度和一致性。

（3）PET／CT對(duì)結(jié)腸癌N分期的判斷準(zhǔn)確率高。結(jié)果表明，PET／CT在對(duì)結(jié)腸癌進(jìn)行分期時(shí)，與術(shù)后病理結(jié)果比較，準(zhǔn)確分期66例，誤分期7例，其中過度分期2例，分期不足4例；診斷的準(zhǔn)確率為90．4%，且和病理分期并無顯著差異（P ＞0．05）。

綜上所述， 以 CT4～7 mm，SUVmax2．0～3．0 為參考，可以使64層18F-FDG PET／CT在診斷結(jié)腸癌淋巴結(jié)分期中發(fā)揮更精準(zhǔn)的作用。但在接受檢查之前，患者不能接受任何放化療，因?yàn)檠芯孔C實(shí)［15］，放化療，特別是新輔助化療能有效縮小區(qū)域淋巴結(jié)，從而降低FDG攝取量而使腫瘤分期下調(diào)，假陰性率提高。

［1］ 陳萬青．2004-2005年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病與死亡的估計(jì)［J］．中華腫瘤雜志，2009，31（9）：664-668．

［2］ 趙波．結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)研究進(jìn)展［J］．結(jié)直腸肛門外科，2013，19（3）：199-202．

［3］ 鄭樹．結(jié)直腸癌早期診斷篩查的轉(zhuǎn)化性研究［J］．中華胃腸外科雜志，2010，13（1）：4-6．

［4］ 容蓉．MRI和CT對(duì)原發(fā)直腸癌術(shù)前N分期的診斷研究［J］．實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27（10）：1495-1498，1534．

［5］ Huh JW．The predictive role of sequential FDG-PET／CT in response of locally advanced rectal cancer to neoadjuvantchemoradiation［J］．Am JClin Oncol，2012 ，35（4）：340-344．

［6］ Park IJ．Efficacy of PET／CT in the accurate evaluation of primary colorectal carcinoma［J］．Eur JSurg Oncol，2006，32（9）：941-947．

［7］ 楊景文等．結(jié)直腸癌美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)TNM分期第5、6版與第7版的差異及預(yù)后分析和比較［J］．腫瘤防治研究，2013，40（5）：468-472．

［8］ 薛衛(wèi)成，顧晉．第7版結(jié)直腸癌TNM分期（2010）的變化及意義［J］．中華外科雜志，2010，48（21）：1605-1606．

［9］ Edge SB， Byrd DR， AJCC Cancer Staging Manual．7th ed．New York： Springer， 2010．

［10］周松濤．結(jié)直腸癌淋巴管生成與淋巴轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展［J］．結(jié)直腸肛門外科，2012，18（5）：334-337．

［11］ Lykke J．The relation between lymph node status and survival in Stage I-III colon cancer：results from a prospective nationwide cohort study［J］．Colorectal Dis，2013 ，15（5）：559-565．

［12］ Bipat S．Rectal cancer： local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US， CT， and MRimaging--ameta-analysis ［J］．Radiology，2004 ，232（3）：773-783．

［13］ Bassi MC．Preoperative diagnosis of lymph node metastases of colorectal cancer by FDG-PET／CT［J］．Int JRadiat Oncol Biol Phys，2008，70（5）：1423-1426．

［14］ 王大龍．18F-FDG PET／CT顯像在結(jié)直腸癌術(shù)前分期中的價(jià)值［J］．臨床放射學(xué)雜志，2012，31（1）：70-74．

［15］ 陳功．直腸癌術(shù)前新輔助治療最新進(jìn)展［J］．結(jié)直腸肛門外科，2015，21（1）：9-15．