韓洪超 王愛坤

（鹽城市第三人民醫(yī)院（南院） 江蘇 鹽城 224000）

本文報告我院2012年1月－2015年3月收集的13例胃腸道不典型類癌患者的臨床及隨訪資料，就其臨床表現(xiàn)、腫瘤大小、發(fā)生部位、浸潤深度、轉(zhuǎn)移情況、治療方式及預(yù)后問題進(jìn)行分析，旨在探討胃腸道不典型類癌的診斷方法，初步評估患者預(yù)后情況，展望該腫瘤合理有效的治療方案，從而提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1．1 一般資料：本組胃腸道不典型類癌13例，均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)；男性10例，女性3例，年齡31－77歲，平均年齡57（31－77）歲。術(shù)前檢查均無肝肺轉(zhuǎn)移，其中腫瘤最小2cm×2cm×2cm，最大22cm×15cm×9cm，直徑均≥2cm．腫瘤位于胃9例，其中5例位于胃竇，2例位于胃小彎，1例位于大彎前壁，1例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)位于腹腔干侵及肝左葉及胰腺（3年前行胃癌II式根治，術(shù)后病理為低分化腺癌）；1例侵及橫結(jié)腸，1例累及胰頭，8例中僅1例無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。小腸1例位于Treiz韌帶50cm處空腸，侵及腸壁全層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直腸3例中均累及腸壁全層，均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1例伴盆腔廣泛轉(zhuǎn)移。

1．2 臨床表現(xiàn)：本組臨床癥狀與病變部位相關(guān)：9例胃不典型類癌5例表現(xiàn)為上腹部脹痛不適、乏力、納差，伴惡心嘔吐，2例表現(xiàn)為嘔血，1例表現(xiàn)為上腹部包塊，另1例胃癌（低分化腺癌）術(shù)后3年復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，術(shù)后證實(shí)為不典型類癌；1例小腸不典型類癌以腸梗阻入院，表現(xiàn)為反復(fù)的腹痛腹脹，術(shù)前CT及術(shù)中表現(xiàn)為小腸套疊；3例直腸不典型類癌2例表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變，其中1例因?qū)m頸粘液癌3年前行子宮切除術(shù)，另1例僅表現(xiàn)為大便帶血。本組病例均無皮膚潮紅、支氣管哮喘等類癌綜合癥的表現(xiàn)。

1．2 治療方法：9例胃不典型類癌中3例行Ⅱ式胃癌根治，3例行Ⅰ式胃癌根治（其中1例伴結(jié)腸部分切除，術(shù)后行全身化療），1例行腫瘤切除空腸造瘺術(shù)，1例行胃部分切除修補(bǔ)術(shù)，1例行淋巴結(jié)切除放射性粒子植入術(shù)；小腸不典型類癌行小腸部分切除術(shù)；直腸不典型類癌中1例行Dixon，1例行Hartmann，另一例行Hartmann及雙側(cè)附件切除術(shù)。

2 結(jié) 果

本組病例術(shù)前檢查無一例診斷為不典型類癌。至隨訪截止，除1例失訪外，本組共死亡6例，平均生存10．08個月；術(shù)后3個月的生存率為83．33%，6個月的生存率為66．67%。腫瘤標(biāo)本直徑均≥2cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)92．3%；5例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，達(dá)38．5%。本組病例中術(shù)前無一例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，但術(shù)后6例發(fā)生肝臟、腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，中位期限約為6．2個月。

3 討 論

臨床上類癌罕見，其發(fā)病率為13／10萬，占全部惡性腫瘤的0．05%～0．2%，在胃腸道惡性腫瘤中占0．4%～1．8%［1］。據(jù)國外大宗文獻(xiàn)報道［2］，類癌近67．5%分布于胃腸道；25．3%分布于呼吸道，其余可發(fā)生于大腦、胸腺、脾臟、泌尿道、卵巢、皮膚等處。在胃腸道類癌中，國外報道以小腸、闌尾多見，而國內(nèi)則以直腸多見，可占整個胃腸道類癌的61．1%－65．9%［3，4］。由于近年來內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，以及臨床醫(yī)師對類癌認(rèn)識的不斷提高，消化道類癌的檢出率日趨上升。

目前，診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常用免疫組織化學(xué)標(biāo)記有CgA、Syn、52HT、Gas、SS和CT 6等，其中 Gas、SS和 CT 6在癌組織中的表達(dá)與腫瘤的組織分化、浸潤和侵襲有關(guān)，其研究有望應(yīng)用于臨床分期的評估［12］。根據(jù)2000年 WHO新分類標(biāo)準(zhǔn)：典型類癌細(xì)胞呈中度以下異型性，核分裂相＜2／10HPF，腫瘤不超過1cm，無局部浸潤及轉(zhuǎn)移；不典型類癌呈中度以上異型性，核分裂相＞2／10HPF，或腫瘤侵入腸壁（固有肌層或肌層外）或有淋巴結(jié)／肝轉(zhuǎn)移；小細(xì)胞癌瘤細(xì)胞呈小圓形，較大實(shí)性片狀排列，細(xì)胞膜不清楚，細(xì)胞境界不清，細(xì)胞核圓形至短梭形，染色質(zhì)呈粗大塊狀，或整個胞核呈濃墨狀，核分裂相＞10個／HPF，常見壞死，侵襲性強(qiáng)。除此之外，在臨床上會出現(xiàn)多種不同分化程度的腫瘤細(xì)胞混雜于同一病例中，干擾臨床病理診斷。本組病例中一例胃癌（低分化腺癌）術(shù)后三年腹腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)不典型類癌，另一例宮頸粘液癌行全子宮切除術(shù)后三年發(fā)現(xiàn)直腸不典型類癌，提示腺癌與神經(jīng)內(nèi)分泌癌可能共存；另外，本組病例3例術(shù)前病理誤診為腺癌；2例誤診為類癌；1例誤診為淋巴瘤。（胃腸道不典型類癌典型的病理圖片如圖1）

圖1 HEx200

研究發(fā)現(xiàn)胃腸道類癌發(fā)生的位置愈高（前腸、中腸、后腸），其惡性程度就愈大，預(yù)后就越差；其次，病灶體積越大其預(yù)后亦越差；傳統(tǒng)認(rèn)為胃腸道類癌手術(shù)切除可達(dá)到根治目的且預(yù)后較好［8－9］，但對于不典型類癌，臨床出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時，病灶的體積多已超過2cm（13／13），且多伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（12／13），部分病例已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（6／13）；無論是手術(shù)還是放、化療，均無益于逆轉(zhuǎn)較差的預(yù)后［11］。本組病例經(jīng)術(shù)前診斷后均行手術(shù)治療；除1例失訪外11例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例中6例死于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（54．5%），中位生存期為7．5個月。

筆者認(rèn)為，對于直徑≥2cm胃腸道類癌，應(yīng)配合術(shù)前病理診斷進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡、CT或MIR檢查［10］，評估腫瘤的T、N分期，指導(dǎo)并制定合理的、有針對性的、個體化的治療方案。早期腫瘤手術(shù)根治固然重要，但切忌盲目的行單純腫瘤局部切除或全部行根治性手術(shù)；部分病例術(shù)后不僅未達(dá)到根治目的，反而會給病人帶來痛苦、增加心理負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用；再者，類癌屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，術(shù)后所帶來的創(chuàng)傷、應(yīng)激可能會加重病情，誘使殘余腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步惡化。

近年來，多數(shù)學(xué)者對NE細(xì)胞與腫瘤的關(guān)系達(dá)成共識，即神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞通過自分泌、旁分泌等途徑所產(chǎn)生的胺類及肽類激素，可與腫瘤細(xì)胞膜受體結(jié)合，并協(xié)同其他生長因子促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。人體內(nèi)分布廣泛的調(diào)節(jié)肽—生長抑素，可抑制NE細(xì)胞激素的分泌；實(shí)驗(yàn)證實(shí)生長抑素陽性表達(dá)與該腫瘤的浸潤、轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)，這提示生長抑素可抑制腫瘤細(xì)胞的生長，具有抗腫瘤的作用［12，13］，為晚期消化道類癌提供一條非手術(shù)治療途徑。但其機(jī)制及臨床應(yīng)用效果尚需大宗資料分析及進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

［1］ 顧芳，呂愈敏，等．消化道類癌的內(nèi)鏡診斷及治療．北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）2001；33：446—448．

［2］ 常虹，丁士剛等．消化道類癌的診斷與治療（附44例報告）中國微創(chuàng)外科雜志2005；5：896－897．

［3］ 虞積耀，寧浩勇．胃內(nèi)分泌細(xì)胞及其腫瘤［J］．診斷病理學(xué)雜志，2003，10（4）：221－223．