摘要：醫(yī)院通過等級復審，對病案室進行了完善管理制度，合理配置管理人員，改善軟硬件條件，采取建立病案書寫質量各病區(qū)自查，病區(qū)間環(huán)評，利用電子病案質量監(jiān)控系統(tǒng)形成環(huán)節(jié)和終末病案質量閉環(huán)監(jiān)控體系，提高病案書寫質量，促進了病案管理制度化和規(guī)范化。

關鍵詞：醫(yī)院等級復審；病案管理；病案質量

Positive Impact of the General Hospital Reassessment on Medical Record Management

TAO Run-ying

（Medical Records Room，PLA 94 Hospital， Nanchang 330002， Jiangxi， China）

Abstract：Through the reassessment of the general hospital， we improved the management system of medical record and the software and hardware of the medical record office， adjusted the administrative personnel， and by utilizing electronic medical records quality control program， we developed the step-by-step and final records quality control system to improve the quality of medical records， thus promoting the standard management system.

Key words：Hospital reassessment； Medical record management；Health case quality

我院是一所軍隊三甲醫(yī)院，開展床位800張，參加了去年軍隊三級綜合醫(yī)院等級復審，在迎接醫(yī)院等級復審過程中，我們病案室通過自查自糾，完善了規(guī)章制度，改善了軟硬件條件，改進了工作做法，提高了病案書寫質量和病案管理質量，使醫(yī)院病案質量達到了規(guī)定的水準，實現(xiàn)了病案管理制度化和規(guī)范化，通過了等級醫(yī)院評審。現(xiàn)將體會概述如下：

1對照評審要求，完善規(guī)章制度，提高軟硬條件

1.1修訂并落實各項規(guī)章制度 修訂了包括病案管理制度，病案保存制度，病案借閱使用制度，出院病案歸檔流程制度，病案復印管理制度，病案庫房管理制度，病案管理員職責等，將這些制度掛于墻面最顯著位置，同時明確工作人員崗位，優(yōu)化病案管理工作流程，用制度管理育人，用制度管理規(guī)范每項工作。

1.2合理配備管理人員，提高工作人員素質 由于各種原因，在評審之前我們病案科只有5名工作人員，其中病案組有3名工作人員，質控組有2名退休老專家，存在嚴重缺編情況。根據(jù)病案科人員編制要求，就目前紙張病案與電子病案共存的情況下，病床與病案管理人員的合理配比不應少于50∶1，門診、急診日均診療人數(shù)與病案管理人員的合理配比不應少于100∶1[1]。根據(jù)此要求，院領導給我們增加了工作人員，增加至病案組8人，質控組4人，并先后派出人員參加中國病案管理協(xié)會組織的各類學習班，其中有3人通過了國際疾病分類（ICD-10）編碼考試，取得了編碼合格證。他們督促醫(yī)生認真準確完整填寫病案首頁，使主要診斷及主要操作編碼的合格率>90%。同時病案管理人員積極參加醫(yī)院組織的各種醫(yī)學講座，通過不同途徑獲得新知識，新理論，新技術，完善自身知識結構，在工作中不斷提高自身素養(yǎng)和管理水平。病案管理人員素質實現(xiàn)了質的飛躍。

1.3改善硬件設施，加強物力投入，改善病案室條件 我院自1970年庫存病案以來，到目前為止庫存病案31.4萬份。我院沒有人為銷毀一份病案，這些是我院的寶貴資料。我院是一所軍隊醫(yī)院，隨著國家對退伍軍人的惠民政策實施，曾經在我院住院治療過的退伍軍人，從四面八方趕來找到了他們的病案。他們感激之情令我們感覺到了保管病案的現(xiàn)實意義。隨著醫(yī)院的發(fā)展，患者數(shù)量的增加，庫存病案的大量增加，庫房相對狹小，醫(yī)院重新擴建了病案庫房，根據(jù)庫房規(guī)范化要求，購置了空調機、除濕機、滅鼠滅火器材等，使庫房管理標準化。隨著病案服務范圍的擴大，為增加服務效率，醫(yī)院給病案室每位工作人員配置一臺微機，使病案管理計算機化，實現(xiàn)全院信息聯(lián)網與資料共享，從而對全院醫(yī)療、教學、科研起著快速、高效的作用。

2以復審為契機，抓出院病案歸檔率、病案書寫質量，促進病案質量提高

2.1狠抓出院病案歸檔 病案回收是病案管理的第一步，關系到病案的整理、編碼、質量監(jiān)控、歸檔能否按時完成；也關系到有關國家統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)能否及時上報；更關系到患者復印病案、醫(yī)保費用理賠，其他參考查詢病案資料能否及時提供[2]。根據(jù)病案流通管理要求，出院轉院患者病案應當于患者出院、轉院后的3個工作日內歸檔，死亡患者的病案應當于患者死亡后的7個工作日內歸檔。長期以來，由于缺乏管理力度，醫(yī)生對病案的重視不足，書寫不規(guī)范，不完整等各種原因，導致病案嚴重延期歸檔。醫(yī)務處領導根據(jù)實際存在問題，主要采取了以經濟處罰代替管理的辦法，每個月的5號由病案室統(tǒng)計并上報上一個月未按時歸檔病案的科室及醫(yī)生名單，以及延遲歸檔天數(shù)。醫(yī)務處在醫(yī)院內部網站上公示，然后按遲歸天數(shù)給于科室及醫(yī)生經濟處罰。這一措施效果明顯，使出院病案按時歸檔率達到了98%。

2.2實施病案書寫質量各病區(qū)自查、病區(qū)間互查、病案室檢查，提高病案書寫質量

2.2.1各病區(qū)自查 各個病區(qū)成立質控小組，由科室主任、護士長和1名質控員（主治醫(yī)師及以上人員）組成。檢查科室的每一份病案資料，從格式到內容，再到病案的工整程度和用字的規(guī)范程度，發(fā)現(xiàn)問題及時督促或問責，確保每一份病案的質量[3]。

2.2.2病區(qū)間互查 環(huán)節(jié)質控是一種現(xiàn)場檢查和控制，可及時發(fā)現(xiàn)并阻止或干預病案缺陷的發(fā)生[4]。病案室質控組專家利用電子病案質量監(jiān)控系統(tǒng)實時監(jiān)控網對臨床科室醫(yī)生的運行病案進行檢查。重點檢查各項內容書寫是否及時、規(guī)范，加強運行病案的質量控制，把問題消滅在萌芽之中[5]。同時每月不定期抽取各病區(qū)運行和終末病案各10份，由各病區(qū)質控小組成員交叉檢查，感染控制科和藥劑科參與檢查的方式對全院運行病案和終末病案進行抽查，每月收集統(tǒng)計質控檢查結果，并形成書面文字材料向醫(yī)務處匯報。其結果納入個人及科室的常規(guī)績效考評，通過每月的質量管理通報和質控員會議，落實和促進病案書寫質量的持續(xù)性改進。

2.2.3病案室檢查 病區(qū)終末病案交病案室歸檔前，由病案室質控人員再檢查。檢查病案首頁各項填寫是否完整、病案排列順序是否正確、有無夾帶其他患者病案資料、醫(yī)生手寫簽字有無遺漏、醫(yī)囑對應各項輔助檢查報告單是否缺項以及護理文書是否有缺陷；檢查及檢驗有醫(yī)囑及收費而又無相應的檢查及檢驗報告等。對歸檔病案一經發(fā)現(xiàn)問題，立即要求主管醫(yī)生補充書寫，做到所有缺陷項目基本消滅在歸檔之前。

總之，醫(yī)院的等級評審是促進醫(yī)院的持續(xù)改進與自身發(fā)展。醫(yī)院評審的核心內容之一是醫(yī)療質量，而病案質量是醫(yī)療質量的重要內容。因此，我院在院領導和各病區(qū)及病案室全體工作人員的共同努力下，通過增強病案管理意識，從思想上、行動上認識到病案管理的重要性，使我院病案的書寫質量和病案管理質量達到了評審要求，促進了病案管理的全面發(fā)展。

參考文獻：

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[2]劉愛民.醫(yī)院管理學病案管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，5.

[3]孫薔，郭家亮.認真書寫病案培養(yǎng)良好的行醫(yī)習慣[J].中國病案，2011，12（7）：11.

[4]許奇?zhèn)?病歷中書寫主訴應注意的問題[J].中華實用醫(yī)藥雜志，2004，4（8）.

[5]車莉.提高病案管理及病歷書寫質量的思考和實踐[J]中國病案，2013，1（14）：37.

編輯/肖慧