摘要：目的 總結(jié)胃大部切除術(shù)后吻合口輸入輸出袢梗阻的診斷與治療經(jīng)驗(yàn)，以提高對(duì)胃大部切除術(shù)后吻合口輸入輸出袢梗阻的診治水平。方法 對(duì)2010年10月～2013年10月我院收治的20例Billroth-II術(shù)式胃大部切除術(shù)后并發(fā)吻合口輸入輸出袢梗阻患者進(jìn)行回顧性分析，其中2例吻合口梗阻，6例輸入袢梗阻，12例輸出袢梗阻。首先全部采用持續(xù)胃腸減壓、腹腔通暢引流、TPN、生長抑素、生長激素治療；其中4例保守治療有效，16例采用手術(shù)治療。結(jié)果 經(jīng)保守治療順利恢復(fù)4例，經(jīng)保守治療無效行手術(shù)治療恢復(fù)16例，無死亡病例。結(jié)論 持續(xù)胃腸減壓、腹腔通暢引流、TPN、生長抑素及生長激素治療，是促進(jìn)胃大部切除術(shù)后吻合口輸入輸出袢梗阻恢復(fù)的重要因素，在保守治療效果不佳，病情加重者采取積極的手術(shù)治療能達(dá)到完全治愈的效果[1]。

關(guān)鍵詞：胃大部切除術(shù)；吻合口輸入輸出袢梗阻；診斷；治療

吻合口輸入輸出袢梗阻是Billroth-II式胃大部切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1%～6%，多發(fā)生于術(shù)后2～5 d，病情危重，處理復(fù)雜，處理得當(dāng)死亡率較低是其主要的特點(diǎn)。近年來對(duì)胃腸生理功能和營養(yǎng)支持及抗感染等方面的基礎(chǔ)研究不斷深入，出現(xiàn)了許多新的技術(shù)和藥物，使其診治水平明顯提高，死亡率幾乎為零[2]。本文總結(jié)了我院2010年10月～2013年10月收治的20例胃大部切除術(shù)后吻合口輸入輸出袢梗阻診治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者男13例，女7例；年齡36～76歲，平均51.2歲。原發(fā)?。涸缙谖赴?例，胃進(jìn)展期腺癌8例，，胃潰瘍穿孔8例、十二指腸潰瘍急性出血1例，胰頭癌1例。原術(shù)式：根治性胃大部切除、所選病例均采用Billroth-II式胃空腸吻合，行胰十二指腸切除術(shù)（采用Child術(shù)式）1例。其中結(jié)腸前輸入拌對(duì)胃小彎吻合9例，對(duì)大彎吻合2例；結(jié)腸后輸入袢對(duì)胃小彎吻合5例，對(duì)大彎吻合4例。術(shù)后并發(fā)空腸輸入，輸出拌梗阻3例；輸入拌梗阻7例，其中內(nèi)疝1例，無死亡病例。輸出拌梗阻9例；空腸胃套疊1例。發(fā)病時(shí)間7d～30年。主要癥狀有腹痛、腹脹，尤以上腹部為著。20例均有惡心，嶇吐，嘔吐物多為帶膽汁樣液體。慢性不全性輸入袢梗阻的表現(xiàn)，餐后右上腹不適、腹痛、腹脹、惡心，突然嘔吐出大量膽汁，嘔吐后癥狀隨即緩解，直到下次進(jìn)餐后再發(fā)生3例，腹膜炎體征，7例上膜部壓痛顯著且能觸及包塊3例突發(fā)癥狀加重，出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸2例，臍上可捫及腫塊2例。其中1例因有黃疸及血清淀粉酶升高，誤診為急性胰腺炎。

1.2輔助檢查 X線檢查6例腹部見氣液面，超聲波檢查有腸管顯著擴(kuò)張。，8例鋇劑不能進(jìn)入輸入拌或輸出拌。

2討論

2.1輸入袢梗阻 輸入袢梗阻通常由于在胃空腸吻合術(shù)時(shí)留的輸入段過長。引起梗阻的原因可以是粘連，扭纏，內(nèi)疝，腸扭轉(zhuǎn)或殘胃成角扭結(jié)。輸入段梗阻是造成十二指腸瘺的一個(gè)危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)十二指腸殘端瘺應(yīng)及時(shí)檢查是否存在輸入段梗阻。輸入段梗阻是閉袢性梗阻。由于膽汁和胰液的分泌開口在該袢內(nèi)，使袢內(nèi)和胰管內(nèi)壓力增高，結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的腹痛可通過物理檢查發(fā)現(xiàn)。血清堿性磷酸酶，淀粉酶和脂肪酶增高，很像胰腺炎的表現(xiàn)。如梗阻還不能確定，心動(dòng)過速，白細(xì)胞增高，發(fā)熱和局部觸痛或腹膜刺激征有助于明確診斷。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)休克。還不能確定診斷，可借助B超或CT來鑒別輸入段梗阻和胰腺炎。如診斷明確，在復(fù)蘇后實(shí)行剖腹探查術(shù)。處理方法要依據(jù)術(shù)中的具體情況而定。通常患者的情況是不穩(wěn)定的。引起梗阻的腸扭纏或扭結(jié)的小腸還存活時(shí)，最迅速的方法是在胃空腸吻合口下方的輸入袢作腸造口術(shù)以降低梗阻的壓力。有腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊，輸入段應(yīng)被截短或離斷后將遠(yuǎn)端作成Roux-en-Y型結(jié)構(gòu)。腸系膜缺損必須被縫合。遠(yuǎn)端十二指腸或空腸出現(xiàn)壞疽，應(yīng)盡可能切除失活組織并作Roux-en-Y十二指腸空腸吻合術(shù)。十二指腸二，三段失活，不可避免地要做胰十二指腸切除術(shù)[3]。

2.2吻合口梗阻 發(fā)生率為1%～5%，主要表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹痛，嘔吐，嘔吐物為食物，多為膽汁。梗阻的主要原因是手術(shù)時(shí)吻合口過??；或縫合時(shí)胃腸壁內(nèi)翻過多；吻合口黏膜炎癥水腫所致梗阻導(dǎo)致含有食物和液體的殘胃膨脹。前兩種原因造成的梗阻多為持續(xù)性的不能自行緩解，需再次手術(shù)擴(kuò)大吻合口或重新作胃空腸吻合。后一種黏膜炎癥水腫造成的梗阻為暫時(shí)性的，經(jīng)過適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療癥狀可自行消失。許多病例，通過胃鼻管抽吸和靜脈營養(yǎng)液一段時(shí)間后可以緩解梗阻癥狀。由內(nèi)鏡或X線鋇餐檢查不能通過胃腔而證實(shí)的持續(xù)性腸梗阻，通常是由于手術(shù)技術(shù)不當(dāng)造成的。一些病例，梗阻是由于十二指腸廣泛的瘢痕和Billroth-I式吻合口過小造成的。這種粘連引起的輸入輸出袢同時(shí)扭結(jié)或胃本身扭結(jié)非常罕見。廣泛的脂肪壞死，網(wǎng)膜炎癥，胰腺炎，術(shù)后出血或吻合口瘺都可誘發(fā)胃部持續(xù)性梗阻的發(fā)生。術(shù)后3～6 d患者開始進(jìn)食出現(xiàn)惡心，嘔吐，應(yīng)繼續(xù)保留胃管減壓幾天。如沒有證據(jù)證明吻合口瘺，術(shù)后第7 d可做鋇餐檢查。對(duì)胃排空很差者應(yīng)使用鼻胃管減壓吸引和靜脈營養(yǎng)有時(shí)可在X線鋇透視下置入一個(gè)細(xì)小飼管以便注入食物。若不行則需進(jìn)行胃腸外營養(yǎng)。持續(xù)性腸梗阻癥狀的患者需再次手術(shù)。通過內(nèi)鏡或手術(shù)擴(kuò)張吻合口的治療方法并不常用。對(duì)于Billroth-I式重建術(shù)后的吻合口不能簡單修補(bǔ)了事，但是拆開吻合口重新縫合十二指腸殘端又有造成血液循環(huán)障礙和殘端瘺的風(fēng)險(xiǎn)，安全的選擇是完整地保留吻合口，然后再在結(jié)腸前做殘胃大彎遠(yuǎn)端的空腸吻合術(shù)[4]。Billroth-II式手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性梗阻，則根據(jù)手術(shù)發(fā)現(xiàn)決定解除梗阻的方法。如果吻合口或輸出段由于粘連而扭結(jié)，應(yīng)充分地解除分離粘連。在這種情況下，推薦通過空腸造口來進(jìn)食。如果輸入段或輸出段在網(wǎng)膜囊形成疝，應(yīng)解除扭結(jié)腸袢然后縫合到腹壁上以防止再次形成疝。應(yīng)該輸入或輸出腸段已無法存活時(shí)，應(yīng)該切除或根據(jù)位置改變吻合口，只是因?yàn)樾扪a(bǔ)的位置離殘胃太近。

2.3輸出袢梗阻 輸出段梗阻常見于輸出段粘連，造成腸段扭結(jié)，索帶壓迫，大網(wǎng)膜團(tuán)塊粘連壓迫。也見于空腸套疊，固定于胃壁的橫結(jié)腸系膜滑脫，可同時(shí)壓迫輸出腸段，輸出腸段進(jìn)入輸入腸段后間隙形成內(nèi)疝，逆行空腸胃套疊等。大多數(shù)輸出袢梗阻表現(xiàn)為不完全腸梗阻，常出現(xiàn)于術(shù)后7～14 d內(nèi)，表現(xiàn)為餐后上腹飽脹，疼痛不適，伴有惡心，嘔吐，嘔吐物中有膽汁，也含有食物，可間隙性發(fā)作。完全性腸梗阻者可表現(xiàn)為高位梗阻。鋇餐造影發(fā)現(xiàn)梗阻部位即可診斷。為避免輸出袢梗阻，手術(shù)中應(yīng)輕柔操作，避免過多的創(chuàng)傷，必要時(shí)可切除部分大網(wǎng)膜。結(jié)腸后吻合時(shí)，要妥善縫合固定胃壁于結(jié)腸系膜間隙，空腸輸入段勿留過長。癥狀輕者可禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，胃腸外營養(yǎng)支持等。癥狀緩解不明顯且造影檢查有器質(zhì)性狹窄者可進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中要松解粘連，切除大網(wǎng)膜團(tuán)塊組織，固定輸出段于附近腹壁。粘連廣泛，分離困難時(shí)可做短路手術(shù)，切除粘連和破損的腸段，改為Billroth-I或Roux-en-Y吻合。有內(nèi)疝者應(yīng)手術(shù)復(fù)位，關(guān)閉疝門，吻合口移向近端，縮短過長的輸入腸段。有壞死的腸段切除后進(jìn)行重建。

3結(jié)論

一旦疑有或明確診斷胃大部切除術(shù)后吻合口輸入輸出袢梗阻，均應(yīng)予以禁食水，持續(xù)胃腸減壓，全胃腸外營養(yǎng)（TPN），生長抑素抑制膽胰液、胃腸道消化液的分泌 ，同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療，注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡及防治各種并發(fā)癥。，其中在保守治療過程中積極采取相應(yīng)檢查以明確梗阻部位，經(jīng)保守治療8～12 h無好轉(zhuǎn)且腹部體征加重，應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療[5]。術(shù)中采取采取精細(xì)化手術(shù)操作，根據(jù)術(shù)中梗阻部位采取腸造瘺，胃空腸Boux-en-Y吻合，輸入輸出腸管側(cè)側(cè)吻合即Braun吻合，留置空腸營養(yǎng)管等措施均能達(dá)到有效治愈。

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編輯/張燕