摘要：目的 通過對維持性血液透析患者透析中低血壓危險因素的研究，來制定相應(yīng)的護理策略。方法 通過對湖北省利川市人民醫(yī)院60例患者在血液透析中發(fā)生低血壓的危險因素進行分析和總結(jié)并積極采取相應(yīng)的護理策略。結(jié)果 60例低血壓患者經(jīng)過及時搶救及正確護理，無1例死亡。結(jié)論 血液透析中低血壓的發(fā)生有多種因素參與，針對不同患者應(yīng)采取個性化的護理策略，關(guān)注高危人群，可預(yù)防低血壓的發(fā)生，達到透析目的，從而延長患者的生命，提高其生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：維持性血液透析；低血壓；護理

中圖分類號： R.318.16 文獻標識碼：A

低血壓是維持性血液透析患者最常見的并發(fā)癥，大約20%的患者會在血液透析過程中出現(xiàn)癥狀性低血壓。很多病理因素都可能引起透析低血壓的發(fā)生，這就增加了預(yù)防和治療的難度，調(diào)整某一因素可能只有部分療效。透析低血壓的發(fā)生不僅嚴重影響透析充分性，增加患者的痛苦以及對透析的恐懼心理，而且低血壓導(dǎo)致心腦血管以及腸系膜血管的低灌注，引起嚴重的臨床癥狀，對終末期腎臟病患者生存率有顯著的影響[1]。為了更好地認識發(fā)生透析低血壓（IDH）的易感因素，以便及時識別出這部分患者，本文對湖北省利川市人民醫(yī)院60例IDH患者進行研究并結(jié)合工作實際制定相關(guān)防治措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組60例中，男性37例，女性23例，年齡26～83歲。其中慢性腎小球腎炎尿毒癥30例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病16例，其他原因致慢性腎衰竭6例。共進行透析5000例次，發(fā)生低血壓82例次，透析1h內(nèi)出現(xiàn)低血壓有17例次（20.73%），透析65h后出現(xiàn)低血壓的有65例次（79.27%）。

1.2低血壓的診斷 IDH指透析中收縮壓下降>20mmHg（1mmHg=0.133kpa）或平均動脈壓降低≥10mmHg，并有低血壓癥狀[2]。

1.3方法 采用德國費森尤斯血液透析機，血仿膜、聚砜膜、醋酸膜、合成膜空心纖維透析器，標準碳酸鹽透析。透析1～3次/w，4h/次，血流量200～300ml/min，透析液流量500ml/min，部分患者間斷性血壓透析并濾過。

1.4低血壓發(fā)生的危險因素分析 IDH發(fā)生的相關(guān)危險因素很多，它們單獨或共同誘發(fā)低血壓。常見原因包括患者自身因素和治療相關(guān)因素。前者包括糖尿病、自主神經(jīng)功能紊亂、心血管病變、營養(yǎng)不良、透析間期體質(zhì)量增加過多、透析過程中進食（增加內(nèi)臟血管充盈）、降壓藥物的不恰當應(yīng)用、敗血癥等；后者包括高超濾率、血漿滲透壓下降過快、透析液溫度過高、低鈉透析液、使用醋酸鹽透析液、生物不相容性[3]。以上是大家比較公認的引起IDH的主要因素，歸納起來主要有2大原因：①超濾脫水速度超過組織間液的血漿再充盈速度而引起低血容量；②血容量降低時機體不足以通過血管收縮或心率增快來維持血壓在正常水平。余金波等[2]研究發(fā)現(xiàn)高齡、血NT-proBNP水平高、血β2MG水平高、低血漿白蛋白是維持性血液透析患者發(fā)生透析中低血壓的獨立危險因素。池向耿等[4]還發(fā)現(xiàn)透析前高收縮壓、低總體水/體質(zhì)量比值是透析相關(guān)性低血壓體液相關(guān)的危險因素，千克體質(zhì)量總體液超濾速度可作為透析相關(guān)性低血壓的預(yù)測因子。

1.5低血壓的處理 一旦出現(xiàn)低血壓應(yīng)立即采取以下措施：①患者取平臥、頭低位，有嘔吐者頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢，若伴有心悸者可給予低流量吸氧；②減慢血流量，降低跨膜壓，減少或停止超濾；③補充高滲液體?？山o予高滲葡萄糖靜脈推注，效果欠佳者可重復(fù)使用至血壓穩(wěn)定。有糖尿病者禁用含糖液體；④補充血容量。輸入5%碳酸氫鈉或平衡鹽水以擴充血容量。必要時輸血、白蛋白、血漿。若輸入量較多時，應(yīng)在超濾量中加上多輸入的液量；⑤如果患者出現(xiàn)意識散失、頸動脈搏動消失及胸廓無起伏，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇；⑥連續(xù)監(jiān)測血壓穩(wěn)定后后改常規(guī)監(jiān)測。

1.6護理策略 對發(fā)生低血壓的患者采取以下護理措施。

1.6.1密切觀察患者神志及生命體征 每小時測血壓、脈搏1次；首次透析患者每30min測血壓、脈搏1次。并隨時觀察患者神志、面色的變化。發(fā)現(xiàn)低血壓或神志異常者要加強監(jiān)護。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血壓先兆應(yīng)及時處理。

1.6.2心理護理 在發(fā)生低血壓時，患者往往會產(chǎn)生焦慮不安和恐懼心理，嚴重者不能繼續(xù)配合透析治療，我們可多與患者交流，幫助其克服發(fā)生低血壓時的心理障礙。也可鼓勵患者開展相互間的交流，達到啟發(fā)和疏導(dǎo)的作用。

1.6.3準確評估患者的干體重 指導(dǎo)患者限制水、鈉的攝入量，飲食上要做到\"質(zhì)優(yōu)量少\"，使透析間期體重增長小于1kg/d，或小于干體重的3%～5%[5]，從而避免透析中脫水過多過快而誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生和血容量驟減引起的低血壓。

1.6.4對經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，采用高鈉、低溫透析。透析液鈉濃度由開始的150～160mmol/L逐漸降低至結(jié)束時的140mmol/L，透析液溫度為35.0℃～35.5℃[6]，可有效地預(yù)防低血壓的發(fā)生。囑患者盡量避免在透析中進食，如需進食最好選在透析開始前1～2h內(nèi)。如果患者透前血壓低于110/60mmHg時，勸其不要在透析過程中進餐。

1.6.5補充白蛋白及紅細胞。糾正低蛋白血癥及貧血，每日的飲食中要攝入足夠量的蛋白質(zhì)1.0～1.2g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。正確使用促紅細胞生成素，因促紅細胞生成素能有效的糾正貧血，改善心功能狀態(tài)，加強營養(yǎng)，改善心肌對透析的耐受性，從而防止低血壓的發(fā)生。使用時應(yīng)配合補充鐵劑、葉酸、Vi tB12，以促進紅細胞的利用，必要時可輸血。

1.6.6慎服降壓藥物 透析當日降壓藥要根據(jù)血壓情況決定是否服用，以免在透析過程中血壓過低。對于透析中易發(fā)生低血壓者，透析前應(yīng)暫停服用降壓藥物。

1.6.7中醫(yī)中藥方面 可恰當給予一些補氣之品，如生脈飲、人參等。

1.6.8慎選穿刺部位，牢固固定穿刺針。囑患者手勿亂動，隨時觀察穿刺部位有無松脫、滲血、漏血，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

1.6.9使用生物相容性好的透析膜。

1.6.10藥物治療。盡管減少了IDH相關(guān)的內(nèi)部因素，IDH在部分患者中仍持續(xù)存在。有些藥物治療可能有效且耐受性好，如鹽酸米多君及左卡尼汀的治療[7]。鹽酸鹽酸米多君通過收縮小動脈及靜脈容量血管來升高血壓，尤其適用于防治外周血管阻力降低引起的IDH?？傊}酸米多君減少IDH的發(fā)生率、使透析過程中最低血壓水平升高的療效是肯定的，且副作用小，耐受性好。

2 結(jié)果

60例患者在透析中發(fā)生低血壓82例次，其中有76例次（92.68%）經(jīng)對發(fā)生低血壓的危險因素進行分析和總結(jié)并積極采取相應(yīng)的護理措施后血壓回升可繼續(xù)透析，6例次（7.32%）停止透析，無1例死亡。

3 討論

總之，透析低血壓的發(fā)生嚴重影響透析患者生存率。盡管透析低血壓危險因素眾多，但主要原因是透析超濾率超過血漿再灌注率導(dǎo)致血容量減少。任何單一的預(yù)防和治療手段很難改善患者的預(yù)后，只有通過綜合的評估以及多學(xué)科全面聯(lián)系的防治手段才可能減少透析低血壓的發(fā)生。因此，護士應(yīng)提高認識，重視透析過程中的觀察與護理，及時發(fā)現(xiàn)低血壓癥狀和體征，分析發(fā)生低血壓的危險因素，并積極采取相應(yīng)的護理措施。如有些患者低血壓的發(fā)生癥狀并不典型，他們只是自覺有腰痛、腹痛、汗出或便意等，對這些癥狀應(yīng)該要充分認識，及時監(jiān)測，及早處理，預(yù)防低血壓的發(fā)生，達到預(yù)定的透析目的，延長患者生命，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻：

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[3]Jeremy Levy，Julie Morgan，Edwina Brown.Oxford Hand-book of Dialysis[M].2nd Edition，Oxford University：2004：106.

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編輯/哈濤