呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）系指在使用呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣治療超過48h以上時(shí)，所發(fā)生的一類嚴(yán)重院內(nèi)感染，是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥，病死率較高，為40%～80%。

1 病因與發(fā)病機(jī)制

病原學(xué)研究結(jié)果表明，VAP的主要致病菌為革蘭陰性桿菌，其中流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬最常見。革蘭陽性球菌也是引起VAP的重要病原菌，其中主要是肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌；VAP的發(fā)生還與厭氧菌感染有關(guān)，不過，因其引起的VAP發(fā)病率較低。具體引起VAP的原因主要有以下幾個(gè)方面：存在肺系慢性疾病，如慢性阻塞性肺炎；在肺部呼氣運(yùn)動(dòng)末期進(jìn)行正壓通氣；胃內(nèi)容物返流并被誤吸以及呼吸道內(nèi)的分泌物沒有被充分引流；呼吸道機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)或反復(fù)地進(jìn)行氣管內(nèi)插管等均可以導(dǎo)致VAP的發(fā)生。當(dāng)患者出現(xiàn)如下情況，往往預(yù)后不容樂觀：沒有規(guī)范地使用抗生素，基礎(chǔ)性疾病具有終末性或迅速致死性的特點(diǎn)，患者的呼吸功能進(jìn)一步惡化或衰竭，患者出現(xiàn)全身性膿毒血癥的表現(xiàn)。就VAP的發(fā)病機(jī)制總結(jié)有如下兩個(gè)主要方面：①患者的免疫力降低，防御功能減弱。由于患者年齡較大，體質(zhì)相對(duì)較弱，慢性肺部疾病或嚴(yán)重性基層疾病的消耗，再加上機(jī)械通氣對(duì)呼吸系統(tǒng)的損傷，使機(jī)體尤其是呼吸系統(tǒng)正常的防御功能及自身清除功能降低，最終引發(fā)肺炎的發(fā)生；②病原菌的侵入。此類患者在治療過程中，會(huì)使用抗生素、制酸劑，造成了病原菌的口咽部和胃內(nèi)的感染及繁殖，細(xì)菌的感染還會(huì)促使返流和吸入情況的發(fā)生，此外，在各種輔助治療操作中，如機(jī)械通氣、胃內(nèi)插管、氣管插管通氣及操作者手接觸等也增加了病原菌感染的機(jī)會(huì)，并最終引起患者發(fā)生VAP。

2 VAP的臨床表現(xiàn)及診斷

發(fā)生VAP的患者首先會(huì)出現(xiàn)感染的典型癥狀，如血液檢查見白細(xì)胞增高，體溫升高，呼吸道排出大量痰液且多為膿性，通過影像學(xué)檢查見肺部出現(xiàn)浸潤性云片狀陰影，通過痰涂片微生物學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有呼吸道感染相關(guān)細(xì)菌。有氣管插管機(jī)械通氣輔助治療史的患者，一般在超過48h后，出現(xiàn)上述的感染癥狀及相關(guān)的微生物學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，就可以對(duì)患者做出VAP的診斷。對(duì)該類患者進(jìn)行病原菌的確診，一般采取氣管插管采集氣管分泌物，其他獲取病原菌的方法還包括：分泌物含菌細(xì)胞檢測(cè)，對(duì)支氣管肺泡灌洗機(jī)液中的內(nèi)毒素含量進(jìn)行檢測(cè)，也可以對(duì)氣管抽吸物中的抗體包裹細(xì)菌進(jìn)行檢查及檢查氣管抽吸物中的彈性蛋白纖維。

3 治療原則

3.1對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極治療，最大程度上減少機(jī)械通氣時(shí)間。

3.2對(duì)呼吸道分泌物進(jìn)行微生物學(xué)檢查確診，針對(duì)性地選用抗生素。

3.3改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，自身抗病能力。

3.4積極預(yù)防和糾正其他并發(fā)癥。

4 護(hù)理措施

4.1避免院內(nèi)感染的發(fā)生 執(zhí)行操作的醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，按規(guī)定進(jìn)行手消毒，戴無菌口罩、帽子，穿隔離衣。對(duì)患者操作時(shí)，所用耗材或器械要專人專用，所用器材要及時(shí)按規(guī)定消毒，尤其是對(duì)呼吸機(jī)的管道必須嚴(yán)格消毒并定期更換。對(duì)患者所在的病室也要進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，做好消毒工作。需要長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的患者應(yīng)該使用封閉式吸痰管，防止了脫機(jī)吸痰及操作人員不必要的接觸，同時(shí)也降低了院感的幾率。

4.2暢通氣道 對(duì)該類患者一定要確保呼吸道的暢通，要對(duì)其定時(shí)肺部聽診，根據(jù)病情及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)要注意一定的程序，先氣道內(nèi)注水，再對(duì)患者翻身叩背，再進(jìn)行吸痰，最后還要對(duì)氣道內(nèi)注水。也有報(bào)道稱，VAP患者不建議氣道內(nèi)注水，以避免患者逆行感染，在臨床上要根據(jù)病情具體選擇可行的操作方法。

4.3避免發(fā)生反流及誤吸 要控制好飲食，減少胃內(nèi)容量或降低胃內(nèi)壓力，防止發(fā)生胃返流；保持呼吸道的通暢及氣道正常的防御功能，防止誤吸的發(fā)生。（具體還可參照吸入性肺炎的護(hù)理）。

4.4避免細(xì)菌在胃內(nèi)定植 告知患者取半臥位，可以把床頭抬高30°或更高；最好不使用H2受體阻滯劑和制酸劑。

4.5避免細(xì)菌在咽喉內(nèi)定植 采用可沖洗式氣管進(jìn)行插管，對(duì)氣囊上的分泌物要及時(shí)清除，防止或減少氣囊上的分泌物被隱匿性吸入，在操作時(shí)氣囊還要保持適當(dāng)?shù)膲毫?，一般控制?.96kPa；另外，還要注意保持口腔的清潔，要及時(shí)清除口腔分泌物，還要做好口腔的護(hù)理工作。

4.6避免呼吸機(jī)管內(nèi)的冷凝液被誤吸 對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)的冷凝液要定期收集，及時(shí)傾倒，還要做到統(tǒng)一消毒后傾倒；對(duì)患者進(jìn)行呼吸機(jī)操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔，盡量避免冷凝液的誤吸。

4.7保障患者的營養(yǎng)供給 對(duì)患者要加強(qiáng)營養(yǎng)，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良的患者，可以通過靜脈給養(yǎng)或合理使用胃管給予營養(yǎng)支持。要對(duì)水電解質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，還要注意血漿蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)的變化。當(dāng)患者發(fā)生腹脹或消化不良時(shí)，要及時(shí)適當(dāng)?shù)亟o予胃腸動(dòng)力藥，也可以對(duì)腹部進(jìn)行按摩。

4.8鍛煉呼吸肌功能 為了維持患者自身的呼吸功能，可以通過指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)或上肢抬舉來鍛煉呼吸肌功能。依據(jù)患者的病情，適當(dāng)對(duì)其停用呼吸機(jī)，要指導(dǎo)患者做停機(jī)訓(xùn)練，呼吸機(jī)間歇期也要鍛煉呼吸肌功能，防止患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴性，支持患者盡早停用氣管插管。

4.9做好痰液微生物學(xué)檢測(cè) 定期采集痰液標(biāo)本，根據(jù)痰細(xì)菌學(xué)選擇合適的抗生素。

4.10減少有創(chuàng)操作 盡量避免各種侵入性操作，如深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管等，拔出的氣管插管或深靜脈置管要留取尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。

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