1病例資料

患者，女，31歲，無(wú)誘因下反復(fù)右上腹脹痛不適10年余，加重5d，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為膽囊結(jié)石，對(duì)癥支持治療后癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。B超檢查示：膽囊炎，膽總管囊性擴(kuò)張。發(fā)病以來(lái)皮膚、鞏膜無(wú)黃染，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐。腹軟，右上腹深壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，腹部未觸及包塊。以“膽總管囊腫（Ⅰ型）”收入院，入院后MRCP示：肝總管及膽總管中上段囊狀擴(kuò)張，考慮膽總管囊腫（圖1 ），查肝功、血尿淀粉酶等均正常。于2013年10月4日在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管囊腫切除術(shù)+膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。全麻滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，臍上取10mm縱切口，建立氣腹，鏡下探查見(jiàn)：無(wú)腹水，肝與可見(jiàn)胃腸未見(jiàn)異常，膽總管自膽囊管以下呈梭狀擴(kuò)張，分別取右上腹放置2枚5mmTrocar，劍突下放置1枚10mmTrocar，第5孔平臍鎖骨中線5cm放置13mmTrocar。游離結(jié)腸肝區(qū)與右肝的粘連，解剖膽囊三角，顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈，上鈦夾后切斷膽囊動(dòng)脈，膽囊管上Homlock后暫時(shí)不切斷，助手將膽囊向右上方提起，用電刀切開(kāi)肝十二指腸韌帶表面腹膜，顯露膽總管（圖2.）、肝固有動(dòng)脈及右肝動(dòng)脈，該患者右肝動(dòng)脈位于肝總管的前方，用電刀切開(kāi)囊腫前壁，吸盡膽汁后橫斷囊壁，避免損傷門靜脈，提起遠(yuǎn)端囊壁，向下游離囊腫至正常膽總管下段處，即膽總管胰腺段，用Homlock夾閉遠(yuǎn)端膽總管并將囊腫切除。近端囊壁于肝總管處逐漸變細(xì)，為防止術(shù)后膽腸吻合口狹窄，反復(fù)膽管炎發(fā)作，并保證膽管吻合口直徑約2cm，緊鄰膽囊管下方切斷近端囊腫。術(shù)者與助手配合提起距Treitz韌帶20cm處空腸，用60mm腔鏡下直線切割縫合器切斷，超聲刀切斷空腸系膜，將遠(yuǎn)端空腸約50cm上提到膽總管斷端，無(wú)張力，近端與遠(yuǎn)端45cm處，用60mm腔鏡下直線切割縫合器做空腸的側(cè)側(cè)吻合，用3-0可吸收線全層+漿肌層縫合殘端，并關(guān)閉系膜孔。距殘端約5cm處對(duì)系膜緣切開(kāi)約1.5cm空腸壁，用2根4-0可吸收線分別連續(xù)縫合膽管空腸的后壁及前壁，完成膽管空腸端側(cè)吻合（圖3.）。切斷膽囊管，切除膽囊，取出標(biāo)本。用約3000ml溫鹽水沖洗腹腔，鏡下查無(wú)出血、無(wú)膽瘺，從右上腹Trocar分別放置膽腸吻合口旁以及肝外側(cè)腹腔引流2根，于左側(cè)結(jié)腸旁溝放置腸腸吻合口的腹腔引流管，清點(diǎn)紗布器械對(duì)數(shù)無(wú)誤后，縫合切口。術(shù)畢。手術(shù)過(guò)程260min，手術(shù)順利，出血約50ml，術(shù)后3d排氣，開(kāi)始進(jìn)流食，術(shù)后4d無(wú)膽瘺，引流少于10ml拔腹腔引流管，5d出院。術(shù)后1月復(fù)查，吻合口無(wú)狹窄，肝功各項(xiàng)指標(biāo)正常。

2.討論

膽總管囊腫是小兒常見(jiàn)的膽道發(fā)育異常的疾病，腹痛、黃疸、腹部包塊是其典型的臨床表現(xiàn)，通常在嬰幼兒期被發(fā)現(xiàn)。成人膽總管囊腫臨床癥狀多不典型[1]，又常被其他相關(guān)疾病的癥狀所掩蓋多隱匿，診斷率為20%～25%[2]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)的發(fā)展，成人膽總管囊腫的診斷率明顯升高[3]，MRCP已經(jīng)成為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。由于該病存在較高的癌變率[5]，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)積極手術(shù)治療。

腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)治療先天性膽總管囊腫誕生于上個(gè)世紀(jì)90年代后期，短短十幾年，現(xiàn)在已成為膽總管囊腫治療的首選。對(duì)普外科醫(yī)生來(lái)講，腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)是最富有挑戰(zhàn)的技術(shù)，具有以下無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)：①肝門部良好的暴露，清晰的顯露囊腫及周圍組織，避免損傷十二指腸、胰腺以及門靜脈、肝動(dòng)脈等重要血管；②鏡下放大的視野，結(jié)合超聲刀的使用，可以準(zhǔn)確的做到精細(xì)解剖囊腫，減少出血；③同時(shí)，結(jié)合腔鏡下直線切割縫合器的使用，可以較快的完成小腸的切斷，以及小腸的吻合，避免了輔助的小切口，達(dá)到切口小，美觀的目的；④創(chuàng)傷小，對(duì)腹腔的干擾少，腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短。但該手術(shù)對(duì)于術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)要求較高，尤其腔鏡下膽腸吻合技術(shù)更是難點(diǎn)中的難點(diǎn)，因此手術(shù)時(shí)間通常較長(zhǎng)，眾學(xué)者們不斷的改進(jìn)操作技術(shù)， 試圖通過(guò)延長(zhǎng)臍部的切口，在體外進(jìn)行空腸Roux-en-Y吻合，來(lái)縮短手術(shù)時(shí)間，并取得了一定進(jìn)步[6]。

腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)在開(kāi)展早期出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的概率較高，主要因?yàn)樾g(shù)中出血難以止血及局部粘連難以分離等，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)對(duì)膽總管、肝總管，肝動(dòng)脈、門靜脈，尤其右肝動(dòng)脈走形及腹部情況的正確評(píng)估，同時(shí)超聲刀、Ligsure等先進(jìn)手術(shù)器械的廣泛應(yīng)用及操作技術(shù)的不斷提高，目前中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的概率顯著下降。腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥報(bào)道少見(jiàn)，這可能與病例的術(shù)前篩選和操作困難可及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有關(guān)，這也從側(cè)面證實(shí)了腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

雖然目前腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)仍在不斷完善當(dāng)中，但與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，完全腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)克服了許多技術(shù)限制，已變成了可行而又安全的治療手段[7]。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 雷海燕，楊毅，沈鈞康.術(shù)前MRCP對(duì)膽管變異評(píng)估的臨床價(jià)值[J].中華消化外科雜志.2010，9（3）：200-202.

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[6] 劉樹立，李龍，侯文英，等.小兒消化道單層縫合技術(shù)的臨床應(yīng)用1218例[J].中華小兒外科雜志，2007，28（10）：554-556.

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編輯/馮焱