摘要：目的 探討分析腦干海綿狀血管瘤顯微手術(shù)治療的指征及技巧。方法 回顧性分析我院2013年5月～2014年5月收治的50例腦干海綿狀血管瘤患者臨床資料，所有患者均接受顯微手術(shù)治療，總結(jié)分析其手術(shù)治療指證和手術(shù)技巧。結(jié)果 術(shù)后經(jīng)MRI檢查，50例患者中成功切除有43例，占86%。手術(shù)過程中發(fā)生有25例腦干表面膨隆，25例含鐵血黃素沉淀。出院1w前查體，有26例患者改善術(shù)前神經(jīng)功能障礙，有17例神經(jīng)功能與術(shù)前相同，具體表現(xiàn)為吞咽功能恢復(fù)及眼球活動(dòng)改善。同時(shí)也有7例患者的神經(jīng)功能障礙加重，常表現(xiàn)為面癱、肢體偏癱及復(fù)視等癥狀重于術(shù)前。無手術(shù)死亡病例。術(shù)后為期9.7月隨訪結(jié)果顯示，所有患者未見病變殘留及復(fù)發(fā)，神經(jīng)功能障礙部分改善，無再次出血病例。結(jié)論 腦干海綿狀血管瘤具有占位效應(yīng)，具體表現(xiàn)為進(jìn)行性神經(jīng)功能缺失，正確選擇手術(shù)指證和手術(shù)入路，以及采用顯微外科技術(shù)能保證切除腫瘤的安全性和有效性。

關(guān)鍵詞：腦干海綿狀血管瘤；顯微手術(shù)；指征

腦干海綿狀血管瘤它并非真正的腫瘤，是一種缺乏動(dòng)脈成分的血管畸形，一般DSA難以發(fā)現(xiàn)，故又稱為隱匿性血管畸形。目前臨床上治療多以立體定向放射外科治療和顯微外科手術(shù)治療，安全、完整地切除病灶可避免瘤內(nèi)反復(fù)出血和腫瘤增大，然而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)在腦干中存在許多神經(jīng)束和神經(jīng)核團(tuán)而劇增[1，2]。我院為選擇最佳手術(shù)入路和充分掌握顯微手術(shù)適應(yīng)癥和，特選取50例患者作為研究對(duì)象運(yùn)用熟練的顯微外科技術(shù)：

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2013年5月～2014年5月收治的50例腦干海綿狀血管瘤患者臨床資料，其中男性患者29例，女性患者21例，年齡24～72歲，平均年齡33.33歲。病程6d～5年，平均16個(gè)月。病灶分布：18例患者以病灶破裂出血而急性起病，20例位于橋腦、延髓背側(cè)交界區(qū)，12例位于橋腦背側(cè)。主要臨床表現(xiàn)：吞咽困難，頭暈、頭痛，復(fù)視，偏癱，面癱。

1.2影像學(xué)檢查 所有入選患者行DSA和MRI檢查，其中MRI表現(xiàn)為低信號(hào)圍繞的\"桑椹\"樣和\"爆米花\"樣混雜信號(hào)，與病灶內(nèi)血液成分變化有關(guān)，T1加權(quán)和T2加權(quán)影像顯示血管瘤邊緣清楚，而瘤體中央提示血管瘤內(nèi)反復(fù)出血。有明顯不規(guī)則和環(huán)狀的含鐵血黃素沉積的低信號(hào)環(huán)存在于T2WI上病灶周圍及內(nèi)部，在腫瘤大量出血時(shí)，病灶邊緣不會(huì)破入，但會(huì)突入第四腦室[3]。BCM在磁共振血管造影上為乏血管表現(xiàn)，有少數(shù)可見靜脈池和局部染色，不能顯示異常染色的血管。

1.3方法

1.3.1手術(shù)治療指征 ①腫瘤出血，引起神經(jīng)功能障礙；②腫瘤出血，腦干有顯著占位效應(yīng)；③出現(xiàn)進(jìn)行性局灶性神經(jīng)功能障礙；④腫瘤或血腫鄰近約3mm以內(nèi)腦干表面

1.3.2手術(shù)入路選擇 腦干海綿狀血管瘤手術(shù)的根本目的是在不干擾周圍正常腦組織的去前提下清除血腫和異常血管，預(yù)防再次出血。在手術(shù)過程中用神經(jīng)電生理實(shí)施監(jiān)控，避開神經(jīng)核團(tuán)，從腫瘤距離腦干表面最薄處切開腦干表面。相關(guān)研究專家采用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)手術(shù)定位腫瘤，之后根據(jù)腫瘤和血腫部位制定手術(shù)入路方案。

1.3.3手術(shù)方法 ①做好術(shù)前常規(guī)降顱壓處理，2次/d靜脈推注甲強(qiáng)龍80mg。②術(shù)中先放出小腦延髓池液，輕輕拉動(dòng)小腦半球內(nèi)暴漏的第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及后組腦神經(jīng)。以縱形切開黃染橋腦組織，通過神經(jīng)間隙進(jìn)入血腫腔。③清除腫瘤周圍陳舊性血腫后，使用顯微吸引頭在足夠的操作空間內(nèi)分離血腫壁周圍黃褐色的含鐵血黃素沉淀膠質(zhì)增生帶，整個(gè)操作過程應(yīng)保證動(dòng)作細(xì)致，采用低功率電凝切斷供血?jiǎng)用}及引流靜脈，并不斷沖水和降溫，避免熱損傷。先分離比較容易界面，在此過程中如果瘤體有松動(dòng)現(xiàn)象，可重新分離黏連區(qū)域，可成功分離并切除腫瘤[4]。若分離困難，應(yīng)及時(shí)終止操作，誤強(qiáng)行牽拉或分離易造成周圍腦干組織損傷。最后，在完整切除病灶后，可用速即紗覆蓋少量滲血的創(chuàng)面。術(shù)中應(yīng)將異常的纖維及血竇包膜徹底分離并摘除，保持瘤外含鐵血黃素環(huán)的完整性，保護(hù)好腫瘤周圍伴行粗大的靜脈，如誤傷會(huì)引發(fā)神經(jīng)功能障礙，手術(shù)完畢后運(yùn)用明膠海綿壓迫止血徹底清理瘤腔內(nèi)血液，減少電凝次數(shù)。

2結(jié)果

術(shù)后經(jīng)MRI檢查，50例患者中成功切除有43例，占86%。手術(shù)過程中發(fā)生有25例腦干表面膨隆，25例含鐵血黃素沉淀。出院1w前查體，有26例患者改善術(shù)前神經(jīng)功能障礙，有17例神經(jīng)功能與術(shù)前相同，具體表現(xiàn)為吞咽功能恢復(fù)及眼球活動(dòng)改善。同時(shí)也有7例患者的神經(jīng)功能障礙加重，常表現(xiàn)為面癱、肢體偏癱及復(fù)視等癥狀重于術(shù)前。無手術(shù)死亡病例。術(shù)后為期9.7月隨訪結(jié)果顯示，所有患者未見病變殘留及復(fù)發(fā)，神經(jīng)功能障礙部分改善，無再次出血病例。

3討論

腦干海綿狀血管瘤大部分因瘤內(nèi)出血而發(fā)病，緩慢發(fā)病少見，MRI中其典型表現(xiàn)為有低信號(hào)的含鐵血黃素環(huán)存在于腦干混雜信號(hào)周圍。臨床常見癥狀多為共計(jì)運(yùn)動(dòng)障礙，頭痛，眩暈等。由于BCH是一種先天性血管異常，會(huì)呈現(xiàn)桑葚狀或分葉狀，由許多竇狀擴(kuò)張的血管腔組成，管壁應(yīng)只有內(nèi)皮細(xì)胞而缺乏平滑肌和彈力纖維，因而有較大的脆性。有相關(guān)研究認(rèn)為，BGH出血并不是唯一的手術(shù)指征，如果出血較多或臨床癥狀突然加重，則主張急診手術(shù)治療，反之，則主張觀察或擇期手術(shù)。年輕患者即便臨床癥狀不明顯或腫瘤內(nèi)無出血，也應(yīng)積極采取手術(shù)治療予以控制，避免出現(xiàn)瘤內(nèi)出血癥狀。下屬幾種指征不需立即手術(shù)：①臨床癥狀不明顯，腫瘤體積較小。②MRI檢查偶然發(fā)現(xiàn)，無任何BGM癥狀。③腫瘤未出血或及時(shí)出血也無臨床癥狀。

選擇合適的手術(shù)入路不僅能充分暴漏BGM，還有利于全部切除腫瘤，根據(jù)腫瘤與腦干室管膜面的關(guān)系選擇入路。本文所研究的手術(shù)入路方法是在腫瘤中心距離腦干表面最表淺點(diǎn)的腫瘤兩點(diǎn)連線，并向外擴(kuò)展，此種入路方法也稱為\"兩點(diǎn)法\"。所研究的病例中還出現(xiàn)含鐵血黃素沉淀若干和腦干表面膨隆若干，由于病變?cè)蛟斐删植柯∑鸹蚰X干外觀顏色改變，在沒有腦實(shí)質(zhì)覆蓋病變的情況下就是在腦干表面進(jìn)入腫瘤或血腫的最佳部位，有利于初步判斷腫瘤的準(zhǔn)確位置。

綜上所述，腦干海綿狀血管瘤具有占位效應(yīng)，具體表現(xiàn)為進(jìn)行性神經(jīng)功能缺失，正確選擇手術(shù)指證和手術(shù)入路，以及采用顯微外科技術(shù)能保證切除腫瘤的安全性和有效性，預(yù)后良好。

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[1]宮崧峰，蔣太鵬，李維平，等.腦干海綿狀血管瘤的顯微手術(shù)治療[J].中華顯微外科雜志，2012，35（6）：506-508.

[2]陳立華，徐如祥，魏群，等.腦干海綿狀血管瘤的手術(shù)入路選擇[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（9）：900-904.

[3]魏棟輝，黨俊濤.神經(jīng)導(dǎo)航下腦干海綿狀血管瘤顯微手術(shù)治療12例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（7）：863-864

[4]黃春梅，黃祥凌.腦干海綿狀血管瘤顯微手術(shù)的配合和護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（16）：322-322.

編輯/許言