摘要：目的 觀察米非司酮配伍米索在10～13w妊娠的疤痕子宮孕婦及初產(chǎn)婦引產(chǎn)失敗后，給予小水囊引產(chǎn)的臨床效果及安全性觀察。方法 采用回顧性資料分析方法對(duì)我院30例疤痕子宮的孕婦和10例初產(chǎn)婦，她們均未經(jīng)陰道分娩，均在10～13w在我院藥物引產(chǎn)失敗后，最后聯(lián)合應(yīng)用超小水囊引產(chǎn)成功。結(jié)論 超小水囊在未經(jīng)陰道分娩的10～13w疤痕子宮和初產(chǎn)婦引產(chǎn)失敗后應(yīng)用，避免了既往引產(chǎn)失敗后直接應(yīng)用大鉗刮導(dǎo)致子宮穿孔、大出血、羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不失為一種安全有效的補(bǔ)救策施。

關(guān)鍵詞：超小水囊；疤痕子宮；初產(chǎn)婦；藥物引產(chǎn)

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年6月～2014年12月在我院收治的30例疤痕子宮孕婦，未經(jīng)陰道分娩，20例第1次剖宮產(chǎn)。10例2次剖宮產(chǎn)，年齡在22～38歲；10例初產(chǎn)婦，其中8例未婚，2例為其他原因，年齡在17～28歲。此40例孕婦均行彩超檢查，排除疤痕妊娠、胎盤(pán)植入和胎盤(pán)低置狀態(tài)。各項(xiàng)化驗(yàn)檢查均正常，無(wú)貧血、血小板減少和血栓性疾病，無(wú)肝腎功能的異常，近期無(wú)上感、發(fā)熱及陰道炎癥，陰道清潔度正常，近半月無(wú)性生活史。無(wú)引產(chǎn)手術(shù)的禁忌癥。

1.2方法 此40例孕婦均無(wú)陰道分娩史，核對(duì)孕周均為10～13w，因無(wú)陰道分娩史，均宮頸硬，擴(kuò)張度差。在早晚空腹口服米非司酮50mg，bid，連續(xù)3d，第4d空腹口服米索前列腺醇400vg，未發(fā)動(dòng)有效宮縮，2h后陰道后穹窿置入米索600vg，安靜平臥30min，仍未發(fā)動(dòng)有效宮縮；第5d同樣應(yīng)用米索，總米索劑量達(dá)到200vg×10，均未發(fā)動(dòng)有效宮縮，宮頸口未開(kāi)，臨床判斷為引產(chǎn)不成功，但宮頸軟化。孕婦情緒焦慮，疲憊，失去信心。在充分向患者及家屬解釋患者對(duì)藥物不敏感，藥物引產(chǎn)失敗需改變引產(chǎn)方式，大鉗夾存在子宮穿孔、大出血、羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，且痛苦大，容易出現(xiàn)人流綜合征等，同時(shí)小水囊引產(chǎn)的方便可行，但不除外引產(chǎn)再次失敗及潛在感染風(fēng)險(xiǎn)前提下，獲得家屬及本人知情同意下行小水囊引產(chǎn)。

放置超小水囊，患者排空膀胱，取膀胱截石位，充分消毒外陰，常規(guī)鋪單，上窺器，鉗夾宮頸前唇，暴露宮頸，再次消毒陰道及宮頸，取16號(hào)雙腔導(dǎo)尿管，插入宮腔與胎膜之間，觀察2min無(wú)出血，向10～11w的孕婦的到導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注入生理鹽水10ml，向11～13w的孕婦導(dǎo)尿管球囊注入15ml，牽引無(wú)滑脫，將尿管尾部用無(wú)菌紗布包裹，塞入陰道。患者術(shù)后均無(wú)不適主訴，并可隨意走動(dòng)和坐著。

1.3手術(shù)后注意事項(xiàng) ①預(yù)防感染應(yīng)用阿莫西林（提前做青霉素皮試陰性），0.5 tid po，過(guò)敏的用羅紅霉素150mg bid po；②每4h測(cè)體溫，若體溫超過(guò)38℃。應(yīng)立即消毒外陰，戴無(wú)菌手套，用注射器抽出生理鹽水，取出水囊，并給予靜點(diǎn)抗生素；③必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)，看血象是否增高，判斷有無(wú)感染；④密切觀察宮縮情況，宮縮過(guò)強(qiáng)時(shí)，需拔出水囊；⑤密切觀察陰道有無(wú)異味，如果出現(xiàn)異味，也應(yīng)取出水囊；⑥密切觀察陰道出血情況，如出血多，應(yīng)立即取出水囊，并建立靜脈液路，做好清宮及剖宮取胎準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

2.1 40例患者均引產(chǎn)成功，成功率100%；只有2例宮縮較差，再次口服米索前列醇后發(fā)動(dòng)有效宮縮，也成功引產(chǎn)。置入球囊發(fā)動(dòng)規(guī)律宮縮時(shí)間1～4h不等，起效明顯，宮縮強(qiáng)時(shí)只需用注射器抽出球囊的生理鹽水，拔出尿管，簡(jiǎn)單易行，操作方便，而且拔出尿管后宮縮依然有效。

2.2 38例產(chǎn)時(shí)出血約50～200ml，只有2例出血較多，1例患者18歲，出血300ml，未婚，置入水囊10h后未發(fā)動(dòng)有效宮縮，再次給予米索400vg口服成功引產(chǎn)，此患者引產(chǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，子宮較疲勞，給予按摩子宮和促子宮收縮補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)；另1例患者為2次剖宮產(chǎn)患者，出血260ml，胎膜殘留，給予清宮同時(shí)給予補(bǔ)液促子宮收縮治療后好轉(zhuǎn)?？紤]此2例患者出血多與子宮疲勞和胎膜殘留有關(guān)，與小水囊引產(chǎn)無(wú)關(guān)。

2.3胎盤(pán)胎膜完全娩出者疤痕子宮為25例，5例需清宮，清宮率為16.7%，初產(chǎn)婦1例，需清宮，清宮率10%。此數(shù)值均低于利凡諾引產(chǎn)者。

2.4此40例患者檢查宮頸均無(wú)宮頸、陰道等軟產(chǎn)道損傷。

2.5此40例患者在引產(chǎn)中均未出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，引產(chǎn)后復(fù)查血象均不高。

2.6此40例患者1w后復(fù)查B超均顯示宮腔線清晰，只有2例顯示宮腔積血，給予益母草口服3d，復(fù)查B超顯示子宮恢復(fù)良好。

3 討論

目前在臨床中，10～13w的未經(jīng)陰道分娩的孕婦，宮頸硬，擴(kuò)張度欠佳，她們錯(cuò)過(guò)了最佳的人流時(shí)機(jī)，但因妊娠月份較小，宮腔內(nèi)注射利凡諾較困難，即使在B超陰道下依然不容易。因此，臨床上對(duì)于這部分孕婦在藥物引產(chǎn)失敗后，成了困擾臨床醫(yī)生的難題。在以往多采用鉗刮術(shù)，而鉗刮術(shù)對(duì)初產(chǎn)婦和疤痕子宮的孕婦來(lái)說(shuō)，未經(jīng)過(guò)陰道分娩，痛苦大，易于子宮穿孔，大出血、羊水栓塞，并且因未曾經(jīng)歷陰道分娩，對(duì)引產(chǎn)懷有莫名的恐懼，同時(shí)對(duì)疼痛的耐受性差，也易出現(xiàn)人流綜合征。而這些孕婦經(jīng)過(guò)初期的藥物引產(chǎn)，雖未成功，但因米非司酮在拮抗孕激素同時(shí)促使宮頸軟化，引起滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致胎膜與絨毛膜脫離，米索前列腺醇可促使宮頸纖維組織軟化，膠原降解，促使宮內(nèi)妊娠物排出。而小水囊在藥物引產(chǎn)失敗后，在前期宮頸軟化的基礎(chǔ)上，持續(xù)機(jī)械性擴(kuò)張宮頸口，同時(shí)宮內(nèi)放入小水囊，增加了宮內(nèi)容量及宮內(nèi)壓力，反射性引起子宮收縮，促使胎兒及其附屬物娩出。簡(jiǎn)單易行，安全有效，清宮率下降，對(duì)于10～13w的疤痕子宮及初產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，因此不失為在藥物引產(chǎn)失敗后，可作為一種安全有效的引產(chǎn)補(bǔ)救方法，且價(jià)格低廉，值得基層臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]翁犁駒.米非司酮的研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30（9）：565-567.

[2]王天霞.米非司酮配伍利凡諾疤痕子宮引產(chǎn)的療效分析[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2003，17（2）：139.

[3]余江，張進(jìn)，宋巖峰.米索前列醇在婦產(chǎn)科臨床的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1998，33（1）：55-57.

[4]譚慶華，呂榮君，張玲.10～16周引產(chǎn)的臨床觀察藥物聯(lián)合低位超小水囊應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，09（26）.

編輯/馮焱