摘要：目的 總結(jié)分析抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性小血管炎的臨床特點(diǎn)，診斷線索及治療體會(huì)。方法 回顧性分析確診的16例ANCA相關(guān)性小血管炎患者的臨床資料和診治體會(huì)。結(jié)論 注意個(gè)案及藥物不良反應(yīng)和各種感染發(fā)生。

關(guān)鍵詞：ANCA相關(guān)小血管炎； 診治體會(huì)

ANCA相關(guān)小血管炎主要指韋格納肉芽腫病，現(xiàn)稱肉芽腫性多血管炎（GPA）、顯微鏡下型多血管炎（MPA）和Churg-Strauss綜合征， 現(xiàn)稱為嗜酸粒細(xì)胞性GPA（EGPA）。ANCA是其血清學(xué)診斷工具。

1一般資料

病例16例，男11例，女5例，年齡26～66歲。所有患者血清均行ANCA檢測(cè)，3例c-ANCA陽性，檢測(cè)其特異性更高靶抗原PR3（PR3-ANCA）陽性，擬診為韋格納肉芽腫；8例p-ANCA陽性，檢測(cè)MPO（MPO-ANCA）陽性，擬診顯微鏡下型多血管炎（MPA）；5 例C-ANCA陽性，診斷為系統(tǒng)性小血管炎。10例患者伴有腎損害，均行腎活檢；所有標(biāo)本均行直接免疫熒光、光鏡和電鏡檢查。其他實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿、便常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、血生化和抗核抗體等。

2臨床表現(xiàn)

11例患者有發(fā)熱，體溫38.5℃～40℃，6例呈馳張熱，3例為稽留熱，余均呈不規(guī)則熱型。全部患者均有程度不等的體重減輕、乏力及關(guān)節(jié)痛、肌痛等，4例有消瘦。5例患者具有典型的上呼吸道、肺及腎臟病變?nèi)?lián)癥狀，少數(shù)病例表現(xiàn)為下呼吸道癥狀，如咳嗽咳痰，繼發(fā)細(xì)菌感染，其中2例有大量咯血，發(fā)生大量肺泡性出血，1例出現(xiàn)呼吸困難死于呼吸衰竭。1例病初有持久性鼻竇炎的上呼吸道癥狀表現(xiàn)，流膿涕、排出壞死組織，在鼻甲和鼻中隔表面可見粗糙不平顆粒狀物并附有結(jié)痂，鼻中隔穿孔，最終鼻骨破壞形成鞍鼻。腎臟損害幾乎見于所有病例，均有血尿（小球源性血尿），可伴有紅細(xì)胞管型，2例表現(xiàn)為腎病綜合征，8例出現(xiàn)腎功能衰竭。皮膚黏膜損害6例。4例有眼部損害。起病方式各異，1例昏迷待查收入神經(jīng)內(nèi)科；1例高熱伴流膿涕診斷為\"鼻咽癌\"收住放療科；2例表現(xiàn)為難治性肺部感染收治呼吸科；2例高熱伴腎功能衰竭。其余發(fā)熱待查收治；不足1/5患者在發(fā)病1個(gè)月內(nèi)得到確診。

3方法

所有患者均行ANCA檢測(cè)，包括間接免疫熒光法區(qū)別胞漿型ANCA（C-ANCA）和核周型ANCA（P-ANCA），酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)以蛋白酶3 和髓過氧化物酶為靶抗原，所有患者均檢查胸部CT，血尿常規(guī)，生化，血沉，C反應(yīng)蛋白等，部分患者行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)。

4治療

ANCA相關(guān)性原發(fā)性小血管炎的治療分為誘導(dǎo)期和維持期治療，對(duì)重癥患者進(jìn)行及時(shí)搶救。誘導(dǎo)期以甲基強(qiáng)的松龍（MP）和環(huán)磷酞胺（CTX）沖擊治療為主，輔以血漿置換。MP沖擊劑量為7mg/kg x 3d，繼以每日口服強(qiáng)的松（Pred）1mg/kg x l個(gè)月，第2個(gè)月起減為隔日療法并維持至3～4個(gè)月。有人認(rèn)為持續(xù)治療6個(gè)月，病情穩(wěn)定后即可停用，若病變則治療1年。也有采用CTX 沖擊治療6個(gè)月以后用口服硫哩嗓吟維持6～12個(gè)月。經(jīng)誘導(dǎo)期治療，大多數(shù)ANCA-SVV可以緩解，但易復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)外研究表明腎上腺皮質(zhì)激素加細(xì)胞毒藥物（特別是環(huán)磷酞胺）聯(lián)合用藥明顯提高生存率。1年存活率達(dá)80%～100%、5年存活率達(dá)70%～80%。對(duì)于威脅生命的肺出血推崇血漿置換療法，其對(duì)于肺出血作用較為肯定、迅速。肺部的小血管炎多為肺泡毛細(xì)血管炎，易繼發(fā)細(xì)菌感染，等到肺部感染完全控制以后再應(yīng)用免疫抑制治療常常會(huì)耽誤寶貴的治療時(shí)機(jī)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)用有效抗生素的條件下，適時(shí)應(yīng)用免疫抑制療法。即使腎臟病理已出現(xiàn)細(xì)胞纖維性新月體，經(jīng)強(qiáng)化免疫抑制治療仍可部分恢復(fù)腎功能， 脫離透析療法。

目前正在研究新的治療方法包括用MMF和Deoxysper-gualin誘導(dǎo)治療，MMF和Leflunomide維持治療[1]。新型治療方法的出現(xiàn)可以有效地誘導(dǎo)和維持緩解，并且副作用很低，為血管炎的治療提供了新的途徑。

5討論

①提高對(duì)AASV 腎損害的重視。對(duì)于首發(fā)癥狀為腎臟損害或單一臟器損害為腎臟損害的患者，無論是否還伴有其他器官損害，均應(yīng)常規(guī)查ANCA 排除ANCA相關(guān)性小血管炎，有條件者行腎活檢者可以發(fā)現(xiàn)腎組織病理上腎小球細(xì)胞數(shù)增多，伴不同程度的新月體形成，大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，腎血管壞死性炎癥。但由于臨床癥狀隱匿，如果醫(yī)生沒有排查ANCA相關(guān)性小血管炎的意識(shí)，那么，部分患者未能得以早期確診和治療；特別是臨床上一些腎臟影象學(xué)檢查腎臟大小已縮小、考慮診斷為\"慢性腎功能不全\"的患者，醫(yī)生可能將患者所有的臨床表現(xiàn)歸結(jié)于\"慢性腎功能不全\"所致，而忽略了對(duì)腎損害繼發(fā)性病因的搜索。有的患者在確診的時(shí)候腎功能損害已不可逆轉(zhuǎn)，最終需行腎臟替代治療。如高度懷疑AASV時(shí)可作皮膚活檢佐證[2]。這時(shí)，免疫抑制治療雖然無法挽救腎功能，但是可能對(duì)于控制腎外的器官損害還是有利的。②對(duì)于不明原因的發(fā)熱、消瘦、乏力、關(guān)節(jié)和肌肉痛，伴有其他臟器損傷者，應(yīng)查ANCA，排除AASV。③肺部病變是診斷AASV的重要線索，也是容易干擾臨床醫(yī)生思維的混淆因素，凡經(jīng)積極治療不能控制的肺部感染患者，或抗癆治療無效的肺部疾病患者，應(yīng)考慮到AASV的可能性[3]。

ANCA相關(guān)小血管炎誘導(dǎo)治療的基本方案為激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，重癥患者可給激素沖擊治療，本組患者誘導(dǎo)緩解期緩解率為67.5%。維持治療期在小劑量激素的基礎(chǔ)上，積極應(yīng)用二線藥物。此外還可接受抗感染、丙種球蛋白等支持治療。研究發(fā)現(xiàn)ANCA相關(guān)小血管炎誘導(dǎo)治療期間死亡的主要原因主要為肺部感染[4]。本研究中感染死亡的病例多，可進(jìn)一步證實(shí)。老年和肺部感染是ANCA相關(guān)小血管炎的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本組死亡患者均出現(xiàn)肺部感染，提示應(yīng)用免疫抑制劑治療時(shí)選擇恰當(dāng)治療強(qiáng)度，以免加重繼發(fā)感染。

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編輯/馮焱