摘要：文章歸納了早產(chǎn)兒經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)后，常見并發(fā)癥堵管的原因分析及其護(hù)理管理對策，本文的研究有重要的理論和臨床意義。

關(guān)鍵詞：PICC；堵管；原因；護(hù)理對策

經(jīng)外周中心靜脈置管（Peripherally Inserted Central Catheter ，PICC）是目前應(yīng)用較廣泛的靜脈輸液的安全可靠通道，由于其操作簡單、穿刺成功率高、并發(fā)癥少、留置時(shí)間長、可以減少外周反復(fù)穿刺的疼痛等優(yōu)點(diǎn)，因此被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者、ICU危重患者、危重新生兒及早產(chǎn)兒等。PICC導(dǎo)管一般分為5Fr、4Fr、3Fr、1.9Fr等型號，分別應(yīng)用于成人、兒童、新生兒，其中，早產(chǎn)兒應(yīng)用占新生兒應(yīng)用的70%以上，由于1.9Fr導(dǎo)管較細(xì)，在使用過程中由于各種原因可導(dǎo)致PICC堵管，文獻(xiàn)報(bào)道PICC堵管率高達(dá)21.3%[1]，一旦發(fā)生堵管，需要進(jìn)行溶栓治療，若導(dǎo)管未通，則需要拔除導(dǎo)管，重新置管，增加了患兒痛苦， 且可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1臨床資料

我科從2013年1月～12月共收治早產(chǎn)兒1430例，其中胎齡25+3 w～30+2 w，體重670～1200g具有PICC置管指針的早產(chǎn)兒175例，其中男嬰90例，女嬰85例。175例早產(chǎn)兒均在入院的當(dāng)天或第2 d經(jīng)貴要靜脈植入PICC輸入藥物及營養(yǎng)液。在治療過程中有32例出現(xiàn)堵管，發(fā)生率17.3%。其中5例發(fā)生在置管3 d內(nèi)，27例發(fā)生在置管6～10內(nèi)，肉眼可見管腔內(nèi)回血11例，另21例為輸入營養(yǎng)液時(shí)輸液泵發(fā)出堵塞報(bào)警，或沖管時(shí)明顯感覺到阻力，管腔內(nèi)未見回血，。發(fā)現(xiàn)堵管時(shí)，立即靜推尿激酶溶栓，溶栓成功18，溶栓失敗拔管14例。現(xiàn)如何針對堵管原因進(jìn)行有效預(yù)防，是臨床護(hù)理需要解決的問題，現(xiàn)就PICC堵管的原因及護(hù)理干預(yù)對策進(jìn)行系統(tǒng)分析和總結(jié)。

2 PICC堵管的定義

PICC導(dǎo)管堵塞是指血管內(nèi)置導(dǎo)管部分或完全堵塞，致使液體和藥液的輸注受阻或受限[2]。堵管程度判斷：部分堵塞指液體能輸入進(jìn)去，但不能抽出回血，推注時(shí)能感覺到阻力：完全堵管指不能輸入液體也抽不出回血[3]，推注時(shí)阻力非常大，輸液泵會頻繁出現(xiàn)阻塞報(bào)警。

3堵塞原因分析

導(dǎo)管堵塞是早產(chǎn)兒PICC置管最常見的并發(fā)癥，堵塞分血栓性導(dǎo)管堵塞和非血栓性導(dǎo)管堵塞。非血栓性導(dǎo)管堵塞是機(jī)械性堵塞所致。

3.1血栓性導(dǎo)管堵塞

3.1.1血栓性導(dǎo)管堵塞為導(dǎo)管內(nèi)部或周圍形成的血栓所致，據(jù)Pameia和Kellee[4]報(bào)道，新生兒PICC致血栓形成的發(fā)生率為0.63%（1/159），任何異物如肉眼所不能見到的粉塵及纖維進(jìn)入靜脈的導(dǎo)管，都可引起血小板和纖維蛋白原聚集，從而引起血栓，引發(fā)導(dǎo)管堵塞。

3.1.2患者因素 血液呈高凝狀態(tài)，高粘滯性，血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白原時(shí)間高于正?；純?，穿刺側(cè)肢體劇烈活動，也是導(dǎo)致深靜脈導(dǎo)管堵管的重要原因[5]。

3.1.3導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范 PICC內(nèi)壁雖然光滑，但與血管內(nèi)膜相比還是粗糙，當(dāng)血液反流到導(dǎo)管內(nèi)時(shí)，血小板在導(dǎo)管內(nèi)壁粗糙出聚集，是纖維蛋白形成絲網(wǎng)，網(wǎng)眼內(nèi)可網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞而引起微血栓堵管[6]。護(hù)士在導(dǎo)管維護(hù)時(shí)沖管和封管方法不正確，封管液量不足，未定期沖管，肝素帽松動時(shí)血液反流容易導(dǎo)致血栓形成而發(fā)生堵管。

3.2非血栓性導(dǎo)管堵塞 常見原因?yàn)樾律鷥篜ICC導(dǎo)管細(xì)，導(dǎo)管尖端位置緊貼血管壁，導(dǎo)管移位，打折，輸液中斷未正確封管，輸注藥物，礦物質(zhì)及脂肪乳劑等導(dǎo)致尖端藥物沉積[7]。

3.2.1 藥物因素 一些特殊藥物如粉狀，顆粒狀或油劑藥物，對輸液管道有附壁現(xiàn)象，使用后如不徹底沖管易導(dǎo)致藥物沉淀堵管，或藥物與藥物不相容所致沉淀物，全腸道外營養(yǎng)的脂質(zhì)等殘留均可導(dǎo)致管道堵塞[8]，藥物的輸入速度緩慢，當(dāng)輸液速度<5 ml/h微泵的用藥可以增加堵管，發(fā)生率5.9%[9]。

3.2.2機(jī)械因素 PICC穿刺處固定膜下的導(dǎo)管折疊，在穿刺側(cè)肢體測血壓，導(dǎo)管漏液，移位導(dǎo)致血流改變引起堵管。

4護(hù)理對策

4.1嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

4.1.1置患兒于層流室預(yù)熱至37℃輻射臺進(jìn)行PICC置管。PICC穿刺包內(nèi)應(yīng)事先備好全套穿刺所需用物并環(huán)氧乙烷消毒，避免因用物不齊而增加纖維及細(xì)菌進(jìn)入無菌區(qū)域的機(jī)會，減少機(jī)械性堵管的幾率。

4.1.2熟練掌握早產(chǎn)兒的靜脈穿刺技術(shù)，選擇粗、直、彈性好、靜脈瓣少的血管，一般首選貴要靜脈，并盡量保證一次穿刺成功，穿刺時(shí)消毒液要充分待干，以免隨針尖進(jìn)入血液。

4.2嚴(yán)格執(zhí)行沖封管原則，避免管道堵塞

4.2.1脈沖式?jīng)_管及正壓封管預(yù)防PICC堵塞已有多方報(bào)道[10]，為了避免導(dǎo)管堵塞，應(yīng)以10 ml以上注射器以\"鹽水-藥物-鹽水-肝素\"的順序進(jìn)行沖封管，封管時(shí)做到緩慢、勻速、正壓，避免因快速用力推注導(dǎo)致血流反流[11]。并保證導(dǎo)管固定牢固且規(guī)范。

4.2.2采取預(yù)防纖維蛋白鞘形成的干預(yù)措施 在靜脈輸入液體或全胃腸外營養(yǎng)中加入肝素0.5 u/ml，使用輸液泵持續(xù)勻速輸入，并使用精密輸液裝置對有配伍禁忌的兩種藥物之間，給予至少0.5 ml的生理鹽水沖管，以防止因藥物的配伍禁忌導(dǎo)致沉淀物堵塞管道。避免經(jīng)PICC輸入血制品或抽取血標(biāo)本。早產(chǎn)兒使用的PICC導(dǎo)管管徑較細(xì)，輸液泵的阻塞報(bào)警應(yīng)設(shè)置至最高限跟輸液泵原定壓力有關(guān)，有些輸液泵設(shè)最高，可能導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂，以防假性報(bào)警出現(xiàn)，發(fā)生報(bào)警時(shí)要警惕導(dǎo)管堵塞的發(fā)生。導(dǎo)管堵塞時(shí)，不能強(qiáng)行推注液體，否則有導(dǎo)致，塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU(xiǎn)，可使用溶栓藥物（尿激酶）進(jìn)行溶栓[12]。

4.2.3穿刺側(cè)肢體制動 保持患兒安靜，減少穿刺側(cè)肢體活動，盡量讓穿刺側(cè)肢體直伸，必要時(shí)可用約束帶。禁止在穿刺側(cè)測血壓及抽血。

4.2.4封管液的選擇 封管液如何選擇尚無明確規(guī)定，目前常用的封管液是微量肝素鈉（1～2 u/ml）間斷沖洗預(yù)防堵管方便有效。

4.2.5 嚴(yán)格掌握封管時(shí)間 每天輸入藥物結(jié)束后對PICC封管，當(dāng)輸注高濃度液體或連續(xù)靜脈滴注營養(yǎng)液期間，我科實(shí)行每6 h用微量肝素鈉沖管1次，沖管時(shí)轉(zhuǎn)動導(dǎo)管的外露部分，將沉積在導(dǎo)管下面的高濃度液體或脂肪乳劑沖走[13]。每次沖管后使用輸液泵的快推鍵快推液體0.5～1 ml后再恢復(fù)至正常輸液速度，這樣可有效預(yù)防在沖管結(jié)束拔針一瞬間血液回流至導(dǎo)管內(nèi)引起血栓形成。

5結(jié)論

PICC置管前護(hù)士必須充分評估患兒的病情及血管條件，置管后按規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)，正確選擇封管液，嚴(yán)格掌握封管時(shí)間，加強(qiáng)對PICC置管后的觀察，及早發(fā)現(xiàn)堵管，正確處理，盡可能減少因PICC堵管導(dǎo)致的發(fā)生，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減輕患兒的痛苦。掌握相應(yīng)的護(hù)理管理政策是確保早產(chǎn)兒治療能夠順利完成，并盡早康復(fù)的重要保證。

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編輯/肖慧