中國(guó)現(xiàn)已快速步入老齡化社會(huì)，預(yù)計(jì)2050年中國(guó)60歲以上老年人將達(dá)31%，老年HF-PEF的患者不斷增多，目前研究該類(lèi)疾病與收縮功能減弱的心衰有著相似的不良預(yù)后。此文對(duì)HF-PEF的流行病學(xué)、診斷、病理生理學(xué)機(jī)制、治療等方面的研究進(jìn)展給予綜述：

1流行病學(xué)

據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），心衰可分為L(zhǎng)VEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）[1]。流行病學(xué)研究表明，超過(guò)半數(shù)的心衰患者為HF-PEF患者，且患病率仍在增加[2，3]。HF-PEF以老年人、女性多見(jiàn)；與HF-REF相比，高血壓患者多見(jiàn)，而既往患心肌梗塞者少見(jiàn)[4]。冠心病、高血壓、心房顫動(dòng)、糖尿病可加重HF-PEF病情[5]。

2診斷

有關(guān)HF-PEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，影響較大的包括三個(gè)指南，分別是：歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急性/慢性心力衰竭診斷治療指南（2012年）[6]、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）心力衰竭管理指南（2013年）[7]、中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2014年），三個(gè)指南對(duì)HF-PEF的認(rèn)識(shí)趨于一致。我國(guó)的最新心衰指南中指出HF-PEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[1]：

2.1主要臨床表現(xiàn) ①有典型的心衰癥狀和體征；②LVEF正?；蜉p度下降（≥45%），并且左心室不擴(kuò)大；③有相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病存在證據(jù)（例如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大）和（或）舒張功能不全；④超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜病，并且排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸潤(rùn)性）心肌病等。另指出：考慮治療、預(yù)后等方面，將LVEF>50%作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)可能更好[1]。

2.2其他 BNP或NT-proBNP的測(cè)定具有參考價(jià)值，但尚存在爭(zhēng)論。指南建議BNP/ NT-proBNP作為慢性心衰的常規(guī)檢查：BNP﹤35 ng/L，NT-proBNP﹤125ng/L 時(shí)不支持 慢性心衰，也可作為評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)[1]。

在臨床實(shí)際工作中，需要注意一些問(wèn)題，如心臟彩超診斷的特異性低，近期有研究顯示：通過(guò)應(yīng)變成像（Strain Imaging）技術(shù)測(cè)定219例HF-PEF患者，發(fā)現(xiàn)有許多均存在潛在的收縮功能障礙[8]。所以，需要有更客觀的檢查方法用于HF-PEF的診斷，尤其是有呼吸困難癥狀的老年患者。在老齡患者中，心室僵硬度的增加往往伴隨著血管的硬化，HF-PEF患者的LVEF隨著時(shí)間，也逐漸出現(xiàn)下降[9]。

3病理生理機(jī)制

HF-PEF的發(fā)生是個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，其病理生理機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為主要包括心室壁僵硬度增加和心室主動(dòng)松弛能力受損，導(dǎo)致舒張末期壓增高，發(fā)生心衰[1]。心肌僵硬度增加包括細(xì)胞外成分的改變（如纖維化），也包括心肌細(xì)胞自身的改變[10]。值得注意的是左心室僵硬和舒張功能障礙只是HF-PEF的重要成分，而不是全部，心血管危險(xiǎn)因素之間的相互作用，并存的內(nèi)科疾病，共同促進(jìn)內(nèi)皮功能障礙、心臟血管硬化、舒張功能障礙等。近年來(lái)，一些臨床研究提示新的病理生理學(xué)機(jī)制，現(xiàn)介紹如下：

3.1輕度炎癥、內(nèi)皮功能障礙，可以增加活性氧的產(chǎn)生，損傷一氧化氮（NO）生物利用度，對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能有不利影響，可能與HF PEF的演變與發(fā)展有關(guān)。

3.2肌聯(lián)蛋白（Titin） Titin是一個(gè)巨大的骨架結(jié)構(gòu)蛋白，在心肌被動(dòng)彈性功能方面起分子彈簧的作用。收縮時(shí)儲(chǔ)存能量，放松時(shí)釋放能量。僵硬的Titin增加舒張心肌細(xì)胞的僵硬度。研究發(fā)現(xiàn)：HF-REF和 HF-PEF兩組之間Titin亞型表達(dá)是不同的，HF-PEF患者的N2BA/N2B比值的減小。

蛋白激酶A或蛋白激酶G可以磷酸化N2B亞單位，進(jìn)而減小心肌細(xì)胞靜息狀態(tài)的僵硬度。環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）可激活蛋白激酶G，因此增加cGMP水平可能降低HF-PEF心肌僵硬度。這個(gè)結(jié)論為HF-PEF的治療提供了一條新途徑。目前通過(guò)該途徑發(fā)揮作用的成分主要包括兩種：磷酸二酯酶-5抑制劑和可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（sGC）。PDE5抑制劑可抑制cGMP水解，提高其水平，減少心肌細(xì)胞僵硬度；sGC 是 NO 信號(hào)通路中的關(guān)鍵酶，sGC 在 NO 的激活下催化 GMP 轉(zhuǎn)化成 cGMP，口服活性的可溶性鳥(niǎo)

4治療

目前，尚無(wú)特異性的干預(yù)手段，治療重在控制基礎(chǔ)病因、合并癥。常規(guī)治療方法包括控制血壓、房顫、冠心病等原發(fā)心血管疾病，降低發(fā)病率，如有容量負(fù)荷過(guò)重的癥狀，可應(yīng)用利尿劑對(duì)癥治療?，F(xiàn)就近來(lái)的藥物研究進(jìn)展舉例如下：

4.1螺內(nèi)酯 TOPCAT 研究是大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，驗(yàn)證螺內(nèi)酯對(duì)HF-PEF患者的療效，入選3445名HF-PEF患者，隨機(jī)分成螺內(nèi)酯治療組和安慰劑對(duì)照組，近期該項(xiàng)研究結(jié)果揭曉：在射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者，螺內(nèi)酯治療沒(méi)有顯著減少因心血管原因死亡、心臟驟停、住院治療的主要復(fù)合終點(diǎn)。

4.2西地那非 西地那非屬于磷酸二酯酶-5抑制劑，理論上可通過(guò)抑制cGMP水解，增加cGMP含量，激活蛋白激酶G，減少心肌細(xì)胞僵硬度。但目前的研究并未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)舉例如下：

一項(xiàng)研究納入患肺動(dòng)脈高壓、新發(fā)呼吸困難且LVEF≥50%的44例患者，發(fā)現(xiàn)，西地那非可降低LV壁厚，LV質(zhì)量指數(shù)（LVMI），二尖瓣血流舒張期壓力下降時(shí)間，等容舒張時(shí)間和E/E′比。

另有研究（RELAX 研究）納入216例心衰患者， NYHAII類(lèi)-IV，左室射血分?jǐn)?shù)>50%，分為對(duì)照組和西地那非干預(yù)組，隨訪(fǎng)24w，主要觀察終點(diǎn)是6min步行距離、最大氧耗量等。24w后，觀察西地那非和安慰劑組之間并無(wú)顯著差異。

總之：目前研究尚未發(fā)現(xiàn)持續(xù)有效的藥物?；贖F-PEF 的主要病理生理機(jī)制和確定所處疾病的發(fā)展階段，仍然是應(yīng)對(duì)HF-PEF的最佳治療策略。

5現(xiàn)狀和預(yù)后評(píng)估

尋找針對(duì)HF-PEF的有效的診斷和最佳治療仍是目前面臨的巨大挑戰(zhàn)，在臨床實(shí)踐工作中存在一定程度的誤區(qū)。近期有研究提示：通過(guò)\"心肌灌注成像和負(fù)荷超聲心動(dòng)圖\"等檢查發(fā)現(xiàn)，呼吸困難患者發(fā)生心肌缺血事件的比例較典型心絞痛患者明顯減低，與此同時(shí)，呼吸困難患者和胸痛患者相比，有較高的全因死亡率（死亡率4.9% vs 2.3%），因此，非缺血性病因可能是在呼吸困難的患者發(fā)生不良事件的發(fā)生率較高的原因，需積極尋找其潛在的危險(xiǎn)因素，綜合治療，改善預(yù)后。

總之：通過(guò)藥理學(xué)、檢測(cè)技術(shù)、信號(hào)通路等研究，更好地闡明HF-PEF相關(guān)的病理生理機(jī)制，進(jìn)行心衰的診斷、危險(xiǎn)分層。最終促進(jìn)更有效的個(gè)體化治療，仍是目前HF-PEF診治過(guò)程中的重要方向。

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編輯/申磊