楊政

【摘要】 目的 研究腎腫瘤自發(fā)性破裂出血的診斷方法和治療措施。方法 回顧18例腎腫瘤自發(fā)性破裂出血的臨床資料， 所有患者均接受B超或者彩色超聲、CT檢查， 6例患者行增強(qiáng)CT檢查， 4例接受靜脈尿路造影， 均經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)。結(jié)果 腎癌破裂6例， 均行腎根治性手術(shù)， 2例至今仍健在， 4例分別于術(shù)后2、3、4、5年死于癌轉(zhuǎn)移。12例腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂患者中， 2例行腎切除術(shù)， 術(shù)后隨訪2～4年無(wú)異常；2例行腎部分切除術(shù)， 6例行錯(cuò)構(gòu)瘤剜除術(shù)， 術(shù)后2～6年復(fù)查彩超、CT或者增強(qiáng)CT無(wú)異常。術(shù)后病理報(bào)告顯示6例為腎透明細(xì)胞癌， 12例為腎血管平滑肌瘤。結(jié)論 腎腫瘤性自發(fā)破裂出血是一種比較少見(jiàn)的泌尿外科急腹癥， 通過(guò)腹部B超、CT的檢查手段可以準(zhǔn)確判斷出血程度和部位， 腎癌破裂出血的治療主要以根治性腎切除為主， 手術(shù)應(yīng)盡量保留有功能的重要腎組織。

【關(guān)鍵詞】 腎腫瘤；自發(fā)性破裂出血；手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.027

通常臨床上引起自發(fā)性腎破裂出血的原因有腎腫瘤、結(jié)石、炎癥等， 其中以腎腫瘤最為常見(jiàn)， 主要是由于腎破裂后導(dǎo)致腎被膜、腹膜和腎周出血。腎腫瘤導(dǎo)致腎破裂的主要原因主要有腫瘤外向生長(zhǎng)突破了腎膜；腫瘤血管擴(kuò)張， 血管壁壓力過(guò)大導(dǎo)致自發(fā)性血管破裂出血。自發(fā)性腎破裂出血發(fā)病急、病情重， 搶救不及時(shí)很容易威脅患者的生命安全， 因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和預(yù)防治療對(duì)于患者來(lái)說(shuō)顯得有尤為重要。本研究以本院2002年6月～2014年5月收治的18例腎腫瘤性自發(fā)性破裂出血患者為研究對(duì)象， 研究探討腎腫瘤自發(fā)性破裂出血的診斷方法和治療措施， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2002年6月～2014年5月收治的18例腎腫瘤性自發(fā)性破裂出血患者為研究對(duì)照， 其中男4例， 女14例， 年齡34～69歲， 平均年齡45.5歲。右腎10例， 左腎8例。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性腰部脹痛14例， 腰部劇痛4例， 上腹部脹痛6例；伴有畏寒、發(fā)熱2例， 伴有尿頻、尿急、肉眼血尿6例， 伴有惡心嘔吐等消化道癥狀5例?；颊呔鶡o(wú)明確的劇烈活動(dòng)史及外傷史， 就診時(shí)無(wú)休克， 患側(cè)腰部有叩擊痛， 捫及腹部痛性腫塊6例。輔助檢查：本組18例患者均行尿液分析、血液分析、B超及CT檢查。血液分析血紅蛋白<10 g/L 14例。尿液分析提示血尿6例。B超檢查， 8例發(fā)現(xiàn)腫塊>7.0 cm。CT檢測(cè)結(jié)果顯示腎形態(tài)失常， 腎體積增大， 腎包膜不平， 腎周間隙消失， 實(shí)質(zhì)與腎盞失常， 腎實(shí)質(zhì)后緣弧形高密度影內(nèi)為低密度影， 增強(qiáng)病灶無(wú)強(qiáng)化。

1. 2 治療方法 對(duì)6例腎癌破裂患者行腎完全切除；12例腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂患者中行腎切除2例， 行腎部份切除2例， 另8例行錯(cuò)構(gòu)瘤剜除術(shù)。

2 結(jié)果

腎癌破裂6例， 均行腎根治性手術(shù)， 2例至今仍健在， 4例分別于術(shù)后2、3、4、5年死于癌轉(zhuǎn)移。12例腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂患者中， 2例行腎切除術(shù)， 術(shù)后隨訪2～4年無(wú)異常；2例行腎部分切除術(shù)， 6例行錯(cuò)構(gòu)瘤剜除術(shù)， 術(shù)后2～6年復(fù)查彩超、CT或者增強(qiáng)CT無(wú)異常。術(shù)后病理報(bào)告顯示6例為腎透明細(xì)胞癌， 12例為腎血管平滑肌瘤。

3 討論

3. 1 腎腫瘤自發(fā)性破裂的病因 非外傷性腎破裂是一種臨床上比較少見(jiàn)的泌尿外科急癥， 19世紀(jì)60年代首次由Wunderlich報(bào)道， 又稱為Wunderlich綜合征[1]。近年來(lái)隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的快速發(fā)展， 約90%的腎腫瘤自發(fā)性破裂病例已經(jīng)能夠查明病因。腎腫瘤自發(fā)性破裂根據(jù)病變部位的不同又可以分為腎血管、腎實(shí)質(zhì)、腎集尿系統(tǒng)破裂三種類型[2]。根據(jù)臨床研究分析認(rèn)為破壞腎實(shí)質(zhì)的主要原因是腫瘤和炎癥， 通過(guò)局部血管血壓升高超過(guò)血管壁的承受能力導(dǎo)致出血。自發(fā)性腎破裂的病因可分為：①由腎腫瘤、結(jié)核、炎癥、腎血管栓塞、異體腎移植術(shù)、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等導(dǎo)致的腎實(shí)質(zhì)病變等， 其中尤以腎腫瘤最為常見(jiàn)。②腎盂積水或腎盂的其他病變， 如結(jié)石、腎盂腫瘤、腎盂輸尿管交界部畸形等引起的腎積水破潰， 其中以結(jié)石引起腎積水破潰較為多見(jiàn)。相關(guān)學(xué)者總結(jié)了82例自發(fā)性腎破裂出血， 發(fā)病原因57%為腎腫瘤引起， 18%為血管性病變， 15%為炎癥性疾病， 10%為凝血障礙。更多的研究表明， 腎血管平滑肌脂肪瘤（AML） 是引起腎腫瘤自發(fā)性破裂最常見(jiàn)的原因。本組中18例腎腫瘤自發(fā)性破裂出血， 腎錯(cuò)構(gòu)瘤14例。其中腎癌4例。

3. 2 腎腫瘤自發(fā)性破裂的診斷 針對(duì)腎腫瘤自發(fā)性破裂出血的早期診斷對(duì)于正確的治療至關(guān)重要。通常腎臟破裂出血的嚴(yán)重程度和血腫的大小和范圍均可以通過(guò)相應(yīng)的臨床癥狀進(jìn)行診斷。臨床研究顯示對(duì)于出血腰痛、腎區(qū)叩擊疼痛以及患側(cè)腹部疼痛不適、壓痛等癥狀出現(xiàn)往往是輕度和局限于腎背膜下或腎周筋膜內(nèi)的出血的臨床癥狀。而對(duì)于腎周筋膜內(nèi)出血量大和廣泛腹膜后血腫的患者其生命體征往往很不穩(wěn)定， 嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)休克[3]。本研究中所有患者均出現(xiàn)不同程度的腰腹痛， 輕、中度貧血， 血壓檢測(cè)并無(wú)異常， 少數(shù)患者出現(xiàn)輕微血尿癥狀。對(duì)于腎腫瘤自發(fā)性破裂的準(zhǔn)確診斷需要聯(lián)合多種診斷手段， 這其中有B超、KUB+IVU檢查、CT等。B超能夠快速無(wú)創(chuàng)傷對(duì)腎結(jié)石、腎周血腫等進(jìn)行診斷， 敏感度較高， 在初步診斷過(guò)程中具有非常重要的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值， 但是B超雖然能偶對(duì)于腎癌和腎錯(cuò)構(gòu)瘤有一定的鑒別能力， 對(duì)于凝血塊和實(shí)體團(tuán)塊的鑒別往往可信度較低[4]。KUB+IVU檢查可顯示腎輪廓受壓變形， 腎盂腎盞移位， 腰大肌影消失， 對(duì)手術(shù)探查患者可提供對(duì)側(cè)腎功能情況， 但其診斷特異性較低。CT對(duì)自發(fā)性腎破裂的診斷最有價(jià)值。通過(guò)增強(qiáng)掃描、三維成像、參考CT值可準(zhǔn)確判斷出現(xiàn)的嚴(yán)重程度及范圍， 特別對(duì)原發(fā)病診斷有特異性， 其病因診斷率達(dá)90%以上[3]。CT診斷不僅能夠很好的顯示出血范圍和出血的嚴(yán)重程度以及血腫的形態(tài)和與腎臟的關(guān)系， 而且對(duì)于與血腫相伴的病變也有一定的診斷意義， 另外利用CT診斷還能鑒別腎腫瘤性質(zhì)， 通過(guò)CT診斷發(fā)現(xiàn)血腫和腫瘤內(nèi)含有低密度脂肪成分， 則可有效診斷腎錯(cuò)構(gòu)瘤。急性期血腫為高密度， 慢性期血腫呈水樣密度， 包膜下出血呈新月?tīng)睿?腎周和腎旁血腫輪廓增大， 腎周脂肪間隙消失。同時(shí)腎動(dòng)脈造影通常用于鑒別腎腫瘤和腎血管性疾病例如診斷腎結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等。MRI也可以作為一種后期補(bǔ)充診斷手段。

3. 3 腎腫瘤自發(fā)性破裂治療 腎腫瘤自發(fā)性破裂的治療與腫瘤的大小和位置、出血的嚴(yán)重程度有關(guān)。首先應(yīng)明確病因， 然后才能決定是否采取切除病腎的措施治療。采用術(shù)中冰凍切片、快速病理檢查是較為可靠的方法。自發(fā)性腎腫瘤破裂的手術(shù)過(guò)程首先要對(duì)出血部位進(jìn)行止血， 手術(shù)不僅要徹底去除病變， 還要最大限度地保存有功能的健康腎組織。腎腫瘤也包含良性腫瘤， 切不可將病腎完全切除。對(duì)于腎血管平滑肌脂肪瘤破裂出血的患者手術(shù)應(yīng)該盡量在保留腎臟的基礎(chǔ)上手術(shù)病變腎組織。較小的腫瘤或者位于腎一極或表淺的腫瘤由于出血量較少， 往往手術(shù)選擇保留腎單位， 而對(duì)于小腎癌患者自發(fā)性破裂出血的患者是否應(yīng)該保留腎單位目前還沒(méi)有定論[5， 6]， Hernandez等[7]利用腹腔鏡手術(shù)經(jīng)腹腔途徑治療了4例腎腫瘤自發(fā)性破裂出血， 手術(shù)效果比較理想， 但因?yàn)槟I周出血局部纖維粘連而增加了手術(shù)的難度。因此根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式， 對(duì)于瘤體較小且出血量少的患者可以采取腹腔鏡治療；而對(duì)于瘤體較大破裂形成腎周或腹膜后較大血腫的患者， 腹腔鏡顯然是不合適的。

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[收稿日期：2015-09-30]