鐘巧嬋?羅婉飛?黃蘭香?羅桃?葉啟芬

【摘要】 目的 觀察腹腔鏡手術中不同手術體位及氣腹壓對患者術后肩痛的影響。方法 將200例接受腹腔鏡手術患者隨機分成A組和B組， 每組100例。A組術中氣腹壓維持在14 mm Hg （1 mm Hg= 0.133 kPa）， 患者術中體位采取頭低足高位、頭高足低位各50例；B組術中氣腹壓維持在10 mm Hg， 術中體位采取頭低足高位、頭高足低位各50例。記錄兩組患者手術時間、術后肩痛發(fā)生率及疼痛程度。結果 A組患者術后肩痛發(fā)生率、視覺模擬評分法（VAS）評分均高于B組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）； A組內兩種體位術后肩痛發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 氣腹壓力是影響腹腔鏡術后肩痛的主要原因， 術中體位對術后肩痛影響不大。

【關鍵詞】 體位；氣腹壓；腹腔鏡；術后肩痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.051

腹腔鏡手術優(yōu)勢明顯， 普外科、婦產科多數(shù)疾病都采用腹腔鏡進行手術治療。但術后并發(fā)癥也不容忽視， 術后72 h內多數(shù)患者訴肩部疼痛， 影響術后恢復。一般認為與人工氣腹有關[1]。本研究進一步觀察術中不同體位及氣腹壓力對患者術后肩痛的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇普外科、婦產科腹腔鏡手術患者200例， 年齡20～52歲， 體重48～68 kg， 按入院時間順序隨機分成A組和B組。每組100例。A組術中氣腹壓力設為14 mm Hg， 體位分頭低足高位和頭高足低位， 各50例；B組術中氣腹壓力設為10 mm Hg， 體位為頭低足高位和頭高足低位， 各50例。手術種類包括：膽囊切除術、闌尾切除術、卵巢囊腫切除術及異位妊娠手術等。兩組患者年齡、體重等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有手術患者均采用氣管插管全身麻醉， 使用統(tǒng)一名稱麻醉藥物， 均以體重為標準按統(tǒng)一劑量給藥， 術中行機械通氣。常規(guī)消毒鋪單， 按各種手術操作流程進行手術， 術中按2.5 L/min的速度進行氣腹充氣。

1. 3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間， 由專人負責術后隨訪， 記錄術后肩痛發(fā)生率及術后疼痛程度， 疼痛程度評分采用視覺模擬評分法（VAS）：0分為無痛， 10分為最痛。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 A組手術時間為（45.7±11.3）min， B組手術時間為（46.1± 10.9）min， 比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組術后肩痛VAS評分（2.47±0.99）分， B組術后肩痛VAS評分（0.67±0.72）分， 兩組比較， 差異有統(tǒng)計學意義（t=5.68， P<0.05）。

2. 2 A組術后肩痛發(fā)生率為32%（32/100）， B組為5%（5/100）， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=12.7， P<0.05）。A組內兩種體位術后肩痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

腹腔鏡手術屬微創(chuàng)手術， 臨床應用廣泛。為了給手術提供足夠的操作空間， 常常采用加大氣腹壓力和更改手術體位的方法。腹腔壓力越大， 腔鏡操作空間形成越充分[2]。但高氣腹壓容易使膈肌上抬， 膈下穹窿被動擴張， 牽拉膈下神經， 神經牽拉20%就可引起神經內血管斷裂及缺血[3]。膈神經主要由第4頸神經組成， 同時接受第3及第5頸神經的小分支， 支配胸肩后部。氣腹壓力直接影響到膈神經受牽拉的程度， 與術后肩痛密切相關。大量的研究顯示[4， 5]氣腹壓力過高是造成腹腔鏡術后肩痛的主要原因。本研究結果與其一致， 當氣腹壓力降到10 mm Hg時， 術后肩痛發(fā)生率明顯降低。

術中體位改變是為了配合手術需要而采取的被動體位， 是為了更好地為腹腔鏡手術提供手術視野。但是， 體位改變可對患者的呼吸、循環(huán)功能產生影響。夏榮等[6]認為由于CO2重力作用， 頭低位時， 影響CO2排出， 加大腹腔內壓及膈神經刺激加重， 術中采用頭低足高位的患者， 術后肩痛發(fā)生率增高。本研究結果與其不同， A組中兩種體位術后肩痛發(fā)生率無差異， 主要原因是采用麻醉方式不同， 現(xiàn)在提倡采用全身麻醉， 全身麻醉可良好地控制呼吸及減少術中并發(fā)癥和避免硬膜外麻醉不能消除CO2刺激膈神經所致的肩胛部疼痛[7]。

腹腔鏡術后肩痛是多種因素造成的。馮雪梅等[8]認為手術時間越長， CO2氣腹時間越長， 術后發(fā)生肩痛機會越高。氣腹充氣速度與術后肩痛也有密切關系， 快速充氣， 腹腔內壓力瞬間增高， 術后肩痛發(fā)生率增高[9]。CO2的吸收及殘留， 產生高碳酸血癥， 刺激膈神經也會造成術后肩痛[10]。

綜上所述， 氣腹壓是造成術后肩痛的主要原因， 降低氣腹壓可顯著降低術后肩痛發(fā)生率。在低氣腹壓、短時間手術時體位對術后肩痛影響不明顯。為了保障患者圍術期的舒適及減少并發(fā)癥， 建議行腹腔鏡手術時降低氣腹壓或行無氣腹腔鏡， 減少CO2吸收， 進行術后鎮(zhèn)痛等措施。

參考文獻

[1] 許漢兵， 黃漢濤， 劉家盛， 等. 不同氣腹壓對腹腔鏡膽囊切除術后肩痛的影響.臨床醫(yī)學與實驗雜志， 2013， 18（12）：1466-1468.

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[7] 吳新民. 麻醉學高級教程.北京：人民軍醫(yī)出版社， 2009：171-176.

[8] 馮雪梅， 曾彩媚， 李金蓮. 腹腔鏡手術發(fā)生頸肩痛的相關因素分析及護理.中華護理雜志， 2007， 42（1）：83-84.

[9] 王君. 循環(huán)護理在膽囊結石腹腔鏡術后疼痛中的應用. 河南外科雜志， 2012， 18（5）：119-120.

[10] 王凡. 腹腔鏡下不同CO2氣腹壓力導致術后肩部疼痛的臨床研究.現(xiàn)代診斷與治療， 2013， 24（1）：182.

[收稿日期：2015-07-06]