孫茹欣

【摘要】 目的 探討在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時切除子宮肌瘤的方法和安全性。方法 80例剖宮產(chǎn)中同時切除子宮肌瘤患者設(shè)為觀察組， 80例妊娠未合并子宮肌瘤僅行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦設(shè)為對照組。觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復等情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間較對照組手術(shù)時間延長， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組出血量及術(shù)后恢復情況與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 對于有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生， 掌握多種止血方法， 在剖宮產(chǎn)中同時切除子宮肌瘤是安全、可行的， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；子宮肌瘤切除術(shù)；安全性；臨床觀察

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.063

子宮肌瘤是生育期婦女最常見的盆腔良性腫瘤， 妊娠合并子宮肌瘤的患者占妊娠患者的0.5%左右[1]， 隨著我國婦女生育年齡的延后及剖宮產(chǎn)率的升高， 剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的患者也逐漸增多。本院對部分子宮肌瘤患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤切除術(shù)， 采用了子宮動脈結(jié)扎術(shù)結(jié)合藥物縮宮及雙重縫扎方法止血， 效果顯著， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2005年9月～2014年9月在沈陽市婦嬰醫(yī)院住院80例妊娠合并子宮肌瘤的患者作為觀察組， 另取同期80例妊娠未合并子宮肌瘤產(chǎn)婦作為對照組。所有病例均無嚴重內(nèi)外科合并癥、凝血功能障礙、前置胎盤及貧血。觀察組子宮肌瘤直徑3～10 cm， 其中直徑3～6 cm 62例， 直徑6～10 cm 18例；肌壁間肌瘤64例， 漿膜下肌瘤13例， 黏膜下肌瘤3例；肌瘤位于宮體部70例， 宮底部6例， 宮頸部4例。兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)指征除子宮肌瘤阻塞產(chǎn)道外， 孕婦年齡、孕產(chǎn)次及孕周等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 觀察組剖宮產(chǎn)中同時切除子宮肌瘤， 對照組僅行剖宮產(chǎn)術(shù)。兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)操作及麻醉方式相同。均采用恥骨聯(lián)合上橫切口、子宮下段橫切口。觀察組先行剖宮產(chǎn)術(shù)， 然后切除子宮肌瘤。子宮肌瘤切除操作同非孕期， 縫合方法以間斷8字縫合關(guān)閉瘤腔后連續(xù)鎖邊縫合切口， 出血點采用7號絲線在切口兩側(cè)平行切口方向分別縫扎， 然后再將切口兩側(cè)絲線相對打結(jié)。根據(jù)子宮收縮情況， 給予縮宮素、卡前列氨丁三醇宮壁注射， 或卡貝縮宮素靜脈側(cè)管， 宮縮無好轉(zhuǎn)行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)。其中18例直徑6～10 cm子宮肌瘤切除前預防性行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)， 另有2例縫扎及縮宮藥物止血治療無效， 行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)。對照組常規(guī)行剖宮產(chǎn)術(shù)， 縮宮素促宮縮治療。

1. 3 觀察指標 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量、抗生素使用時間、血紅蛋白下降情況， 術(shù)后排氣時間、術(shù)后發(fā)熱、輸血及住院時間情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 觀察組手術(shù)時間較對照組長， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 兩組術(shù)中和術(shù)后出血量、術(shù)后抗生素使用時間、血紅蛋白下降值比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 觀察組及對照組有3例輸血病例， 均為巨大兒導致子宮收縮乏力引起。兩組術(shù)后發(fā)熱、排氣時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。觀察組無子宮切除病例。

3 討論

為適應(yīng)胎兒-胎盤循環(huán)的需要， 妊娠期子宮血管擴張、增粗， 子宮血流量增加， 不易止血， 此時行子宮肌瘤切除術(shù)， 易造成產(chǎn)后出血及感染， 甚至子宮切除， 過去一般多不主張剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行肌瘤切除術(shù)， 除非是帶蒂漿膜下子宮肌瘤[2]， 馮雪萍等[3]報道合并子宮肌瘤組產(chǎn)后出血率為31.06%， 而對照組僅為0.69%。然而隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)操作的熟練， 多種止血方式的應(yīng)用及推廣， 這一觀點逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變。Kaymak等[4]研究認為， 對于有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生在剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術(shù)， 通常不會帶來嚴重并發(fā)癥及極大的危險。本院研究結(jié)果亦表明如果止血效果確切， 減少出血， 解決了出血多、易感染的問題， 剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行肌瘤切除術(shù)是可行的。例如縫合方法， 本院采用關(guān)閉瘤腔后連續(xù)鎖邊縫合切口， 出血點用7號絲線在切口兩側(cè)平行切口方向分別縫扎， 然后再將切口兩側(cè)絲線相對打結(jié)， 較單純縫扎止血點效果明顯。另外， 積極進行藥物促宮縮治療， 如卡前列氨丁三醇（欣母沛）、卡貝縮宮素。周圍血管豐富的肌瘤及直徑>6 cm的肌瘤， 估計切除子宮肌瘤出血多的病例預防性行子宮動脈上行支結(jié)扎。觀察組病例均取得成功， 無一例子宮切除。

有研究表明產(chǎn)后隨著孕激素水平的下降子宮肌瘤會自動縮小， 但大量研究表明如果剖宮產(chǎn)時不剔除子宮肌瘤會影響子宮復舊， 導致惡露增多、盆腔感染機會增加， 甚至需再次手術(shù)摘除子宮肌瘤[5]。徐寶蘭、姜鴻雁[6， 7]認為雖然產(chǎn)后激素含量減少使肌瘤體積減小， 但是肌瘤不會自行消退， 仍會發(fā)生肌瘤扭轉(zhuǎn)或月經(jīng)過多等并發(fā)癥， 需要采取手術(shù)進行治療。所以， 剖宮產(chǎn)術(shù)中切除子宮肌瘤既減少因子宮肌瘤帶來的產(chǎn)褥期并發(fā)癥， 又可避免日后患者的二次手術(shù)， 減少患者再次接受手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟負擔， 一舉兩得。

綜上所述， 在技術(shù)成熟、有條件的醫(yī)院， 由經(jīng)驗豐富、掌握多種止血方法、應(yīng)變能力強的醫(yī)生有選擇性地行剖宮產(chǎn)。術(shù)中同時切除子宮肌瘤是安全、可行的， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：272.

[2] Cunningham FG， Gant NF， Leveno KJ， et al. Williams Obstetrics. 21st Edition. New York： McGraw-Hill， 2001：930.

[3] 馮雪萍， 吳小容， 陳梅綺， 等.妊娠合并子宮肌瘤的母兒結(jié)局分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2003， 19（11）：695-696.

[4] Kaymak O， Ustunyurt E， Okyay RE， et al. Myomectomy during cesarean section . Int J Gynecol Obstet， 2005， 89（2）：90-93.

[5] 宋雪凌， 楊孜.妊娠合并子宮肌瘤.中華婦產(chǎn)科臨床雜志， 2005， 6（4）：309-311.

[6] 徐寶蘭.妊娠合并子宮肌瘤80例在剖宮產(chǎn)術(shù)中的處理.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2011， 27（3）：339-340.

[7] 姜鴻雁.剖宮產(chǎn)術(shù)同期行子宮肌瘤剔除術(shù)81例臨床觀察.臨床誤診誤治， 2012， 25（5）：80-81.

[收稿日期：2015-08-13]