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靜脈血栓栓塞癥的綜合預(yù)防管理研究

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE) 包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)與肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PE)。DVT和PE是同一疾病的兩個(gè)不同階段[1]。靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率處于急性冠狀動(dòng)脈綜合征和腦卒中之后，是第三大常見的血管疾病[2]，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死[3]。全球32個(gè)國家調(diào)查顯示，多于一半的住院病人有形成靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)，但半數(shù)具有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的病人并沒有接受適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。在西方國家總?cè)巳褐械腜E年發(fā)病率約為0.05%，在美國PE年新發(fā)病例數(shù)約為20萬人[4]，且首次診斷為DVT和PE病人28 d的死亡率分別為9.4%、15.1%[5]。1990年我國在華東四省一市進(jìn)行血管病流行病學(xué)調(diào)查[6]，發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率為8.72%，而近20年來19 000余例下肢靜脈造影資料分析表明，下肢DVT及后遺癥病人占29.3%。對靜脈血栓栓塞癥這種具有高發(fā)病率和死亡率的疾病，預(yù)防管理尤為重要，預(yù)防DVT的發(fā)生是降低靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率的有效方法[7]。我院自2013年開始對住院病人實(shí)施靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評估的預(yù)防性管理，建立血栓高危網(wǎng)上傳報(bào)系統(tǒng)、三級高危隨訪監(jiān)控制度，成立血栓專業(yè)學(xué)組，開展以護(hù)理會診、血栓知識培訓(xùn)等形式對有血栓風(fēng)險(xiǎn)的病人采取重點(diǎn)的護(hù)理和干預(yù)措施，經(jīng)一年多對血栓的預(yù)防管理，有效地降低了靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率。現(xiàn)總結(jié)如下。

1對象與方法

1.1研究對象

1.1.1病人以靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率較高的骨科病人[8]為研究對象。選取2012年1月—2013年12月我院骨科住院病人共3 921例。其中2012年1月—12月尚未完善血栓預(yù)防管理前的骨科住院病人1 893例，男927例，女966例，年齡(59.67±14.86)歲；2013年1月—12月我院實(shí)施血栓預(yù)防管理后的骨科住院病人2 028例，男993例，女1 035例，年齡(60.23±13.58)歲。兩組病人年齡、性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.1.2護(hù)士采用便利抽樣的方法，于2012年11月選擇我院骨科、血管外科、神經(jīng)外科、ICU、婦產(chǎn)科5個(gè)科室的200名護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書，經(jīng)研究人員說明研究目的后愿意配合本調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)生，進(jìn)修生，未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書者。200名護(hù)士均為女性，年齡21歲~35歲，護(hù)士96名，護(hù)師84名，主管護(hù)師20名。

1．2綜合預(yù)防管理

1.2.1引進(jìn)血栓風(fēng)險(xiǎn)評分工具自2013年1月起我院引用2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)血栓預(yù)防指南中提出的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型表[8]作為醫(yī)院血栓管理的評價(jià)工具。該模型已經(jīng)過國外和國內(nèi)研究的廣泛性驗(yàn)證，能夠在內(nèi)外科等人群中預(yù)測靜脈血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。其評估時(shí)間為病人入院時(shí)(內(nèi)科入院12 h內(nèi)完成首次評估；外科在手術(shù)后6 h內(nèi)完成首次評估)，發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評估。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型評估內(nèi)容包括：①臨床基本危險(xiǎn)因素。1分：外科小手術(shù)；2分：外科大手術(shù)(>45 min)、腹腔鏡手術(shù)(>45 min)、病人臥床時(shí)間>72 h、下肢石膏固定、中心靜脈通路；3分：外科大手術(shù)伴心肌梗死/嚴(yán)重心力衰竭/嚴(yán)重的膿毒癥/感染、有其他危險(xiǎn)因素的內(nèi)科病人；5分：擇期下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)、髖或骨盆或腿骨折、腦卒中、多發(fā)創(chuàng)傷、急性脊髓損傷(癱瘓)。②病人相關(guān)危險(xiǎn)因素。1分：年齡41歲~60歲、有外科大手術(shù)史、靜脈曲張、腸炎、肥胖、口服避孕藥或激素替代療法、懷孕或產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)；2分：年齡大于60歲，惡性腫瘤；3分：有DVT/PE病史、抗Leiden因子Ⅴ/活化蛋白C、抗凝血因子Ⅲ缺乏、蛋白C或S缺乏、血纖維蛋白原異常、凝血素20210A、半胱氨酸異常、狼瘡抗凝血?jiǎng)╆栃?、抗磷脂抗體陽性、骨髓及外骨髓增殖紊亂、血纖維蛋白溶解原及血纖維蛋白溶酶異常、肝素引起的血小板減少癥、高黏綜合征、半胱氨酸異常。評估結(jié)果為臨床基本危險(xiǎn)因素和病人相關(guān)因素的評分之和：1分為低危，2分為中危，3分或4分為高危，5分及以上為超高危。

1.2.2建立健全血栓報(bào)告制度病人入院(內(nèi)科入院12 h內(nèi)完成首次評估；外科在手術(shù)后6 h內(nèi)完成首次評估)或病情變化時(shí)，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行血栓評估，評分≥3分或入院時(shí)已發(fā)生血栓者，將病人信息傳報(bào)至護(hù)理部高危傳報(bào)系統(tǒng)。發(fā)生血栓者，按發(fā)生血栓應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理，組織護(hù)士分析發(fā)生的原因，制定整改措施，進(jìn)行網(wǎng)上傳報(bào)。

1.2.3落實(shí)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)級別預(yù)防措施根據(jù)2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)會血栓預(yù)防指南[12]和中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[13]中的建議，結(jié)合Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型中級別預(yù)防措施，不同血栓風(fēng)險(xiǎn)級別給予相應(yīng)的措施。低危：無須特別措施，盡早活動(dòng)；中危：告知、宣教(戒煙、增加活動(dòng)量等)、穿抗血栓彈力襪或充氣壓力泵、根據(jù)醫(yī)囑抗凝；高危：告知、宣教(戒煙、增加活動(dòng)量等)、穿抗血栓彈力襪或充氣壓力泵、根據(jù)醫(yī)囑抗凝；超高危：告知并簽字、宣教(戒煙、增加活動(dòng)量等)、高危隨訪監(jiān)控、觀察肢體循環(huán)及全身情況、穿抗血栓彈力襪或充氣壓力泵、根據(jù)醫(yī)囑抗凝。

1.2.4跟蹤檢查與指導(dǎo)血栓預(yù)防質(zhì)量護(hù)理部成立血栓質(zhì)控管理組，各科室有血栓護(hù)理質(zhì)控員，并實(shí)施三級高危隨訪監(jiān)控。具體為責(zé)任護(hù)士每班隨訪監(jiān)控超高危病人肢體循環(huán)情況并記錄；科室血栓護(hù)理質(zhì)控員、護(hù)士長到病人床邊了解病人血栓的危險(xiǎn)評估、護(hù)理措施等是否正確及落實(shí)情況，并對責(zé)任護(hù)士工作予以評價(jià)、指導(dǎo)；總護(hù)士長3 d跟蹤檢查1次，提出指導(dǎo)意見并簽字。通過高危傳報(bào)系統(tǒng)，護(hù)理部接到報(bào)告后，血栓護(hù)理質(zhì)量管理人員到科室了解情況，重點(diǎn)了解血栓評估是否準(zhǔn)確、預(yù)防措施是否落實(shí)到位、措施是否有效，每周進(jìn)行評價(jià)、檢查和指導(dǎo)。

1.2.5強(qiáng)化“預(yù)防重于治療”理念基于對全院護(hù)士預(yù)防靜脈血栓栓塞癥知信行的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)士在掌握靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素、明確自身在參與預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的重要作用以及根據(jù)病人病情變化予以相應(yīng)的護(hù)理措施等方面存在不足，分析護(hù)士仍然存在知識欠缺、預(yù)防意識淡薄、預(yù)防行為水平較低的現(xiàn)狀。加強(qiáng)對臨床護(hù)士靜脈血栓栓塞癥相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)，編寫《靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與護(hù)理》并發(fā)放至各科室，要求各科室組織學(xué)習(xí)。通過規(guī)范的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和具體的案例分析，使護(hù)士在實(shí)際工作中以理論指導(dǎo)實(shí)踐，變被動(dòng)為主動(dòng)，強(qiáng)化預(yù)防為主的理念，使預(yù)防為主的理念植入護(hù)士心中。

1.3評價(jià)指標(biāo)

1.3.1病人方面①骨科住院病人中靜脈血栓栓塞癥超高危人群：采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型, 5分及以上為超高危。②超高危人群靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率：靜脈血栓栓塞癥包括DVT、肺栓塞。DVT通過上、下肢靜脈彩超或(和)靜脈造影確診。肺栓塞通過CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)、核素肺通氣和(或)灌注掃描、磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)、肺動(dòng)脈造影4種確診方法中的1項(xiàng)或2項(xiàng)確診。

1.3.2護(hù)士方面采用自行設(shè)計(jì)的知識問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷共設(shè)40題，每題得分正確計(jì)為1分，錯(cuò)誤計(jì)為0分，滿分40分。問卷初稿形成后經(jīng)血管外科、骨科以及護(hù)理資深專家教授進(jìn)行內(nèi)容效度檢驗(yàn)，內(nèi)容效度為0.90。在使用前進(jìn)行預(yù)調(diào)查(30例)，重測信度為0.78。于2012年11月對選取的200名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場收回，共發(fā)放問卷200份，回收問卷200份，有效問卷183份，有效率為91.5%。于2013年12月應(yīng)用同樣的知識問卷對172名護(hù)士(原記錄的183名中有11名護(hù)士流失)進(jìn)行調(diào)查。比較172名護(hù)士在綜合預(yù)防管理前后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的知識水平。

2結(jié)果

2．1兩年骨科住院病人血栓高危程度比較通過病案室查閱，回顧性病例分析2012年骨科住院病人資料，得到血栓高危者(即評分≥5分)共675例；2013年骨科住院病人血栓高危者通過高危傳報(bào)系統(tǒng)共691例。兩年骨科血栓高危病人比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩年骨科住院病人中血栓高危病人情況比較

2．2兩年骨科病人血栓發(fā)生率比較2013年骨科住院病人的血栓發(fā)生率明顯低于2012年，說明通過建立全院范圍的綜合預(yù)防管理體系，可有效降低病人靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率。見表2。

表2　高危病人發(fā)生血栓情況比較

2．3實(shí)施綜合預(yù)防管理前后護(hù)士知識水平比較2013年護(hù)士預(yù)防靜脈血栓栓塞癥知識得分27.76分±0.18分，較2012年(21.39分±0.14分)提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=45.73，P<0.05)。

3討論

3.1應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評估工具，早期合理預(yù)防以往血栓預(yù)防措施單一，僅指導(dǎo)病人早期活動(dòng)，且護(hù)士僅憑經(jīng)驗(yàn)預(yù)知部分高危病人可能會發(fā)生血栓，隨意性較強(qiáng)，缺乏科學(xué)依據(jù)。實(shí)施血栓預(yù)防管理，開展血栓危險(xiǎn)評估工作[14]，提前對有血栓發(fā)生可能的病人進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評估，早期識別不同病人發(fā)生血栓的不同危險(xiǎn)程度，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，避免和減少血栓發(fā)生。與過去血栓的預(yù)防相比，通過利用風(fēng)險(xiǎn)評估工具，護(hù)士對有血栓危險(xiǎn)尤其是高危病人做到早干預(yù)、重點(diǎn)關(guān)注，具有預(yù)防時(shí)間提前、措施更有針對性等優(yōu)點(diǎn)，能有效預(yù)防血栓的發(fā)生。

3．2提高護(hù)士對血栓預(yù)防的認(rèn)識與護(hù)理能力要使40%的人發(fā)生行為轉(zhuǎn)變，就要有60%的人持有參與改變行為的實(shí)踐的積極態(tài)度，有80%的人相信這種實(shí)踐是有益的，有90%以上的人具有改變這種行為所必須具備的知識[15]。通過對護(hù)士進(jìn)行定期的知識與技能培訓(xùn)，使護(hù)理人員掌握其危險(xiǎn)因素、高危人群、危險(xiǎn)人群的分級，提高血栓預(yù)防與護(hù)理的理論知識；通過培訓(xùn)、會診等形式對病人進(jìn)行具體的指導(dǎo)，幫助護(hù)士將理論知識應(yīng)用于臨床實(shí)踐，強(qiáng)化血栓預(yù)防和護(hù)理的相關(guān)知識。衛(wèi)生保健知識是建立積極、正確的信念與態(tài)度，進(jìn)而改變健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)[16]。通過提高護(hù)士預(yù)防血栓的知識水平，從而增強(qiáng)“預(yù)防重于治療”的護(hù)理理念，最終達(dá)到提升護(hù)士預(yù)防血栓行為的目的。

3．3健全預(yù)防管理制度落實(shí)對高危病人按病情及時(shí)評估措施，將每次評估記錄在護(hù)理記錄本上，評分變化或下肢有異常時(shí)及時(shí)網(wǎng)上傳報(bào)等，這些預(yù)防監(jiān)控措施的實(shí)施可增強(qiáng)各級護(hù)理人員的責(zé)任感，有利于發(fā)掘護(hù)士的工作潛能，提高護(hù)理人員的積極性。完善網(wǎng)上傳報(bào)制度，加強(qiáng)過程控制，實(shí)施三級高危隨訪監(jiān)控[17]，即責(zé)任護(hù)士的動(dòng)態(tài)監(jiān)控、護(hù)士長的中間監(jiān)控、總護(hù)士長的宏觀監(jiān)控，使血栓管理工作逐步從經(jīng)驗(yàn)管理過渡到規(guī)范的流程管理，使管理者能夠充分參與血栓管理的每個(gè)環(huán)節(jié)，提高護(hù)理管理的實(shí)效性。院內(nèi)血栓信息集中網(wǎng)上傳報(bào)，護(hù)理部對血栓預(yù)防效果進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量跟蹤，使血栓監(jiān)控成為一個(gè)不斷改進(jìn)的動(dòng)態(tài)過程[18]，使血栓的預(yù)防管理制度化、程序化、規(guī)范化。

4小結(jié)

由于靜脈血栓栓塞癥起病隱匿，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)會延誤治療的最佳時(shí)間，因此，導(dǎo)致疾病的高發(fā)病率和高病死率。發(fā)生PE時(shí)若不及時(shí)搶救，大部分病人在30 min內(nèi)死亡[19]。早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防是降低靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。通過建立全院范圍的預(yù)防管理體系[20]，包括加強(qiáng)預(yù)防管理與教育培訓(xùn)，完善監(jiān)控措施，在評估照護(hù)病人過程中嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防措施等，可最大限度地減少靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率和死亡率[21]。

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(本文編輯李亞琴)

劉曉涵，喬安花，盧根娣

摘要：[目的]探討住院病人靜脈血栓栓塞癥預(yù)防管理模式，有效降低病人靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率。[方法]采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估工具篩選高危病人，并對不同危險(xiǎn)級別的病人采取相應(yīng)的預(yù)防措施，比較實(shí)施血栓綜合預(yù)防管理前后住院病人靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率和護(hù)士預(yù)防靜脈血栓栓塞癥知識水平的變化。[結(jié)果]實(shí)施綜合預(yù)防管理措施前后骨科住院病人中血栓高危病人所占比例無差異(P>0.05)，實(shí)施靜脈血栓栓塞癥綜合預(yù)防管理后，血栓發(fā)生率明顯下降(P<0.05)，護(hù)士知識水平有了明顯提高(P<0.05)。[結(jié)論]住院病人靜脈血栓栓塞癥管理重在預(yù)防，建立全院范圍的綜合預(yù)防管理體系可有效降低病人靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：靜脈血栓栓塞癥；預(yù)防；管理；Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型；高危人群；骨科

Study on comprehensive prevention and management of venous thromboembolism patients

Liu Xiaohan,Qiao Anhua,Lu Gendi(Shanghai Changzheng Hospital,Shanghai 200003 China)

AbstractObjective:To probe into the prevention and management model of inpatients with VTE and to reduce the incidence of VTE effectively.Methods:The Caprini risk assessment tool was used for screening high risk patients and the corresponding preventive measures were taken for the patients at different risk levels,then to compare the change of incidence of VTE inpatients and nurses’ VTE prevention knowledge level before and after the implementation of comprehensive prevention and management.Results:The proportion of patients with high risk of thrombosis(P>0.05) was not different in the department of orthopedics before and after the implementation of comprehensive prevention and management.After the implementation of comprehensire prevention and management of VTE,the incidence of thrombosis significantly decreased(P<0.05),and the knowledge level of nurses was significantly improved(P<0.05).Conclusion:VTE management of inpatients should be focused on prevention.The establishment of the comprehensive prevention and management system can effectively reduce the incidence of patients with VTE in total hospital.

Key wordsvenous thromboembolism;prevention;management;Caprini risk assessment model;high-risk groups;orthopedics

收稿日期：(2014-10-25；修回日期：2015-08-13)

通訊作者

作者簡介劉曉涵，碩士研究生在讀，單位：200003，上海長征醫(yī)院；喬安花、盧根娣()單位：200003，上海長征醫(yī)院。

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.017

文章編號：1009-6493(2015)09A-3124-04